ผื่นภูมิแพ้ตัวเอง เป็นแบบไหน แพทย์ผิวหนังอธิบายผื่นผีเสื้อ SLE ผื่นแพ้แดด และผื่นแบบไหนที่ต้องตรวจ ANA

ผื่นภูมิแพ้ตัวเอง คือผื่นที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกันหันมาทำลายเนื้อเยื่อผิวหนังของตัวเอง โรคที่คนไทยเรียกด้วยชื่อนี้บ่อยที่สุดคือ โรคลูปัส (Lupus erythematosus) ซึ่งแบ่งเป็นชนิดที่มีอาการทั่วร่างกายเรียกว่า โรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus, SLE) หรือที่รู้จักในชื่อโรคพุ่มพวง และชนิดที่จำกัดอยู่ที่ผิวหนังเรียกว่า ลูปัสที่ผิวหนัง (Cutaneous lupus erythematosus, CLE)

จุดที่คนเข้าใจผิดมากที่สุดคือชื่อโรค ผื่นภูมิแพ้ตัวเองไม่ใช่โรคภูมิแพ้ โรคภูมิแพ้คือร่างกายตอบสนองรุนแรงเกินเหตุต่อสิ่งภายนอก เช่น ไรฝุ่น อาหาร หรือเครื่องสำอาง ส่วนผื่นภูมิแพ้ตัวเองคือภูมิคุ้มกันสร้างภูมิต้านทานมาทำร้ายเซลล์ของตัวเอง การกินยาแก้แพ้จึงไม่ทำให้ผื่นชนิดนี้หาย และการหาว่า "แพ้อะไร" ก็ไม่ใช่ทางที่จะพาไปถึงคำตอบ

บทความนี้เขียนขึ้นเพื่อตอบคำถามที่คนไข้ถามในห้องตรวจจริง ๆ คือผื่นของตัวเองหน้าตาแบบนี้เข้าข่ายหรือไม่ ผื่นแบบไหนที่แพทย์ผิวหนังจะสั่งตรวจเลือด ANA และผื่นแบบไหนที่แค่กันแดดกับรักษาตามอาการก็เพียงพอ

ผื่นภูมิแพ้ตัวเอง พบในใครมากที่สุด และทำไมมักเริ่มที่ผิวหนัง

โรคเอสแอลอีพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายราว 9 ต่อ 1 และพบมากที่สุดในช่วงอายุ 15–45 ปี คือวัยเจริญพันธุ์ ผู้ที่มีเชื้อสายเอเชียและแอฟริกันมีโอกาสเป็นสูงกว่าคนผิวขาว และมักมีอาการรุนแรงกว่า

ผิวหนังเป็นอวัยวะที่ส่งสัญญาณก่อนในผู้ป่วยจำนวนมาก เพราะแสงแดดเป็นตัวกระตุ้นที่ชัดเจนที่สุดของโรคนี้ รังสียูวีทำให้เซลล์ผิวชั้นบนตาย แล้วปล่อยสารพันธุกรรมและโปรตีนภายในเซลล์ออกมาอยู่ในตำแหน่งที่ภูมิคุ้มกันมองเห็น ระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติอยู่แล้วจึงเข้าโจมตี เกิดการอักเสบเป็นผื่นตามตำแหน่งที่โดนแดด นี่คือเหตุผลที่ผื่นของโรคนี้ชอบขึ้นที่โหนกแก้ม สันจมูก หน้าอกรูปตัววี ต้นแขนด้านนอก และหลังมือ

อาการทางผิวหนังของลูปัสแบ่งได้เป็นสามชนิดหลักตามความลึกของการอักเสบและผลที่ทิ้งไว้ คือชนิดเฉียบพลัน (ผื่นผีเสื้อ) ชนิดกึ่งเฉียบพลัน (ผื่นวงแหวนที่หลังและอก) และชนิดเรื้อรัง (ผื่นวงแดงเป็นแผ่นที่ทิ้งแผลเป็น) แต่ละชนิดมีนัยทางการรักษาและความเสี่ยงต่อโรคระบบต่างกัน หัวข้อถัดไปจึงแยกไว้ทีละแบบ

ผื่นผีเสื้อ (Malar rash) — ผื่นที่คนนึกถึงเป็นอย่างแรก

• ลักษณะ: ปื้นแดงหรือแดงอมม่วง ผิวเรียบหรือบวมนูนเล็กน้อย ขึ้นที่โหนกแก้มทั้งสองข้างและพาดข้ามสันจมูกจนเป็นรูปคล้ายปีกผีเสื้อ ขอบเขตค่อนข้างชัด อาจมีขุยละเอียดบาง ๆ แต่ไม่มีตุ่มหนองและไม่มีสิว จุดชี้ขาดที่แพทย์ใช้ดูคือผื่นนี้มัก เว้นร่องแก้มข้างจมูก (nasolabial fold) ไว้ ต่างจากโรซาเชียและเซบเดิร์มที่ลามเข้าไปในร่องนั้น

• สาเหตุ: การอักเสบที่รอยต่อระหว่างหนังกำพร้ากับหนังแท้จากภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง กระตุ้นด้วยแสงแดด ความเครียด การติดเชื้อ การตั้งครรภ์ และการหยุดยาเอง พบผื่นชนิดนี้ในผู้ป่วยเอสแอลอีราว ร้อยละ 30–60

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: ผื่นเองไม่ทิ้งแผลเป็นและหายได้ แต่การมีผื่นชนิดนี้สัมพันธ์กับโรคกำลังกำเริบทั้งระบบ บ่อยกว่าผื่นชนิดอื่น ถ้ามาพร้อมไข้ ปวดข้อ หรือผมร่วง ให้ถือเป็นเรื่องเร่ง

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: ผื่นแดงสองข้างแก้มที่อยู่นานเกิน 1–2 สัปดาห์ ไม่ตอบสนองต่อการหยุดเครื่องสำอาง หรือเห่อชัดเจนทุกครั้งหลังออกแดด ควรพบแพทย์ผิวหนังเพื่อประเมินและพิจารณาตรวจเลือด ไม่ใช่ซื้อครีมสเตียรอยด์มาทาเอง

ผื่นแพ้แสงแดด (Photosensitive rash) ของลูปัส

• ลักษณะ: ผื่นแดงคันหรือแสบขึ้นเฉพาะบริเวณที่โดนแดด ได้แก่ ใบหน้า คอรูปตัววี ต้นแขนด้านนอก และหลังมือ โดยมีเส้นแบ่งชัดตรงขอบเสื้อและขอบแขนเสื้อ มักขึ้นภายใน 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมง หลังโดนแดด และอยู่นานเกิน 24 ชั่วโมง ซึ่งเป็นจุดแยกจากผื่นแพ้แดดชนิดที่พบทั่วไป

• สาเหตุ: รังสียูวีเอและยูวีบีเหนี่ยวนำให้เซลล์ผิวตายและกระตุ้นภูมิคุ้มกัน พบภาวะแพ้แสงในผู้ป่วยเอสแอลอีสูงถึงราว ร้อยละ 50–70 ยาบางกลุ่มก็ทำให้แพ้แสงมากขึ้น เช่น ด็อกซีไซคลิน (doxycycline) ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ (hydrochlorothiazide) และไพร็อกซิแคม (piroxicam)

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: ไม่อันตรายเฉพาะหน้า แต่แดดแต่ละครั้งอาจกระตุ้นให้โรคทั้งระบบกำเริบ ไม่ใช่แค่ผิวแดง การกันแดดจึงเป็นการรักษา ไม่ใช่การดูแลเสริม

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: ผื่นแพ้แดดที่ขึ้นทุกครั้ง อยู่นานข้ามวัน ทิ้งรอยด่างหรือรอยดำ หรือมาพร้อมอ่อนเพลียและปวดข้อ ควรได้รับการตรวจ ถ้าอาการเป็นเฉพาะผื่นคันขึ้นเร็วหายเร็วในไม่กี่ชั่วโมง อาจเป็นผื่นแพ้แสงแดดชนิด PMLEมากกว่า

ผื่นวงแดงเป็นแผ่นหนา ทิ้งรอยด่างและแผลเป็น (Discoid lupus, DLE)

• ลักษณะ: ปื้นหรือแผ่นแดงขอบเขตชัดเจน ผิวด้านบนมีขุยหนาติดแน่น เมื่อแกะจะเห็นรูขุมขนอุดตันเป็นจุด ๆ ตรงกลางแผ่นจะค่อย ๆ บางลง ยุบตัว และกลายเป็นรอยด่างขาว ขณะที่ขอบรอบนอกเป็นรอยคล้ำ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือหนังศีรษะ ใบหน้า ใบหู และในช่องหู

• สาเหตุ: การอักเสบเรื้อรังที่ลงลึกถึงรูขุมขนและทำลายเซลล์ต้นกำเนิดของเส้นผมอย่างถาวร

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: เป็นชนิดที่ทิ้งความเสียหายถาวร ถ้าขึ้นบนหนังศีรษะจะกลายเป็นแผลเป็นที่ผมไม่ขึ้นใหม่ตลอดไป การเริ่มรักษาเร็วจึงมีค่ามากกว่าชนิดอื่น ผู้ป่วยที่มีรอยโรคเฉพาะที่มีโอกาสพัฒนาเป็นเอสแอลอีราว ร้อยละ 5–10 ส่วนชนิดที่กระจายเหนือและใต้ลำคอมีโอกาสสูงกว่านั้น

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: ทันทีที่เห็น ผื่นวงแดงมีขุยหนาที่ใบหน้า ใบหู หรือหนังศีรษะที่ไม่หายในเดือนเดียว ควรได้รับการตัดชิ้นเนื้อตรวจ เพราะการรอดูอาการเท่ากับยอมให้เกิดแผลเป็นเพิ่ม รายละเอียดชนิดนี้อ่านต่อได้ในบทความลูปัสที่ผิวหนัง CLE

ผื่นวงแหวนที่หลัง อก และไหล่ ไม่ทิ้งแผลเป็น (Subacute cutaneous lupus, SCLE)

• ลักษณะ: ผื่นแดงเป็นวงแหวนขอบนูนตรงกลางจาง หรือเป็นปื้นแดงมีขุยคล้ายสะเก็ดเงิน วงเล็ก ๆ อาจเชื่อมรวมกันเป็นลายคล้ายแผนที่ ขึ้นที่หลังส่วนบน หน้าอก ไหล่ และต้นแขนด้านนอก และมักเว้นใบหน้า หายแล้วไม่เป็นแผลเป็น แต่ทิ้งรอยด่างขาวหรือรอยคล้ำได้นานหลายเดือน

• สาเหตุ: สัมพันธ์กับภูมิต้านทานชนิด anti-Ro/SSA ซึ่งพบบวกในผู้ป่วยกลุ่มนี้สูง และ ราวร้อยละ 20–30 ของผู้ป่วยเกิดจากยา ยาที่พบเป็นเหตุบ่อยคือ ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ (hydrochlorothiazide) เทอร์บินาฟีน (terbinafine) ยากลุ่มยับยั้งแคลเซียม ยาลดกรดกลุ่มพีพีไอ และยาชีววัตถุกลุ่มต้าน TNF

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: ผิวหนังไม่เสียหายถาวร แต่การพบผื่นชนิดนี้ต้องไล่ประวัติยาทุกตัวย้อนหลัง 1–3 เดือน และต้องตรวจ anti-Ro/SSA เพราะมีผลต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: ผื่นวงแหวนที่หลังหรืออกซึ่งเห่อขึ้นหลังออกแดด และเกิดขึ้นในช่วงไม่กี่เดือนหลังเริ่มยาใหม่ ควรพบแพทย์โดยไม่หยุดยาเดิมด้วยตัวเอง ให้แพทย์เป็นผู้พิจารณาปรับยา

ผมร่วงจากภูมิแพ้ตัวเอง แบบไหนที่กลับมาได้ แบบไหนที่ไม่กลับ

• ลักษณะ: มีสองแบบที่ต้องแยกให้ออก แบบแรกคือ ผมร่วงทั่วศีรษะช่วงโรคกำเริบ ร่วมกับเส้นผมสั้นหักเป็นตอบริเวณแนวไรผมด้านหน้า หนังศีรษะดูปกติ แบบที่สองคือ หนังศีรษะเป็นแผ่นด่างขาวเรียบมัน มองไม่เห็นรูขุมขน ซึ่งคือรอยโรค DLE บนหนังศีรษะ

• สาเหตุ: แบบแรกเกิดจากการอักเสบทั่วร่างกายทำให้วงจรเส้นผมหยุดชะงัก แบบที่สองเกิดจากการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดของรูขุมขนถาวร

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: แบบแรก ผมกลับขึ้นได้ เมื่อคุมโรคได้ ใช้เวลาราว 3–6 เดือน แบบที่สอง ผมไม่กลับขึ้น เพราะรูขุมขนหายไปแล้ว

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: ถ้าคลำหนังศีรษะแล้วรู้สึกเรียบมันเป็นแผ่นและมองไม่เห็นรูขุมขน ให้ถือเป็นเรื่องเร่งด่วน เพราะขอบของรอยโรคยังลุกลามต่อได้และทุกมิลลิเมตรที่เสียไปคือถาวร

แผลในปาก จมูก และผื่นในตำแหน่งที่คนมักไม่นึกถึง

• ลักษณะ: แผลตื้นที่เพดานปากแข็ง กระพุ้งแก้ม หรือในรูจมูก จุดที่ทำให้คนไข้ไม่ไปหาหมอคือแผลของโรคนี้มัก ไม่เจ็บหรือเจ็บน้อยมาก ต่างจากแผลร้อนในที่ปวดมาก และมักเป็นซ้ำ ๆ ที่ตำแหน่งเดิม

• สาเหตุ: การอักเสบของเยื่อบุจากภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง จัดเป็นหนึ่งในเกณฑ์วินิจฉัยของโรค

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: ไม่อันตรายเฉพาะหน้า แต่เป็นหลักฐานที่มีน้ำหนักในการวินิจฉัย จึงควรถ่ายรูปเก็บไว้ให้แพทย์ดู เพราะแผลมักหายไปก่อนวันนัด

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: แผลในปากที่เป็นซ้ำเกิน 3 ครั้งใน 1 ปี หรือแผลที่เพดานปากแข็งซึ่งไม่เจ็บ ควรบอกแพทย์ทุกครั้ง แม้จะมาด้วยเรื่องผิวหนังก็ตาม

ผื่นและความเปลี่ยนแปลงที่ปลายนิ้ว เล็บ และฝ่ามือ

• ลักษณะ: เส้นเลือดฝอยขยายเป็นเส้นแดงเล็ก ๆ ที่ขอบเล็บ หนังกำพร้ารอบเล็บรุ่งริ่ง ปื้นแดงที่ข้อนิ้วซึ่งมักอยู่ ระหว่างข้อ ไม่ใช่บนข้อ ปลายนิ้วซีดขาวแล้วเขียวคล้ำเมื่อเจออากาศเย็น (ปรากฏการณ์เรย์นอด) และอาจมีจุดแดงเจ็บที่ฝ่ามือหรือปลายนิ้วจากหลอดเลือดอักเสบ

• สาเหตุ: การอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็กและการหดตัวของหลอดเลือดปลายมือ

• ความรุนแรง/ความเร่งด่วน: ปื้นแดงที่อยู่บนข้อนิ้วและมีผิวหนาขึ้นเป็นลักษณะของโรคกล้ามเนื้ออักเสบผิวหนัง (dermatomyositis) ไม่ใช่ลูปัส ซึ่งเป็นสองโรคที่ต้องแยกเพราะแนวทางตรวจค้นต่างกันมาก ส่วนแผลเปิดที่ปลายนิ้วหรือจุดดำเนื้อตาย เป็นสัญญาณของหลอดเลือดอักเสบที่ต้องประเมินโดยเร็ว

• เมื่อไรต้องพบแพทย์: ปลายนิ้วเปลี่ยนสีเป็นสามระยะเมื่อเจอความเย็น หรือมีแผลที่ปลายนิ้วซึ่งไม่หาย ควรพบแพทย์ภายในสัปดาห์นั้น

ผื่นภูมิแพ้ตัวเอง ต่างจากโรซาเชีย เซบเดิร์ม และผื่นแพ้เครื่องสำอางอย่างไร

นี่คือคำถามที่คนไข้หน้าแดงเกือบทุกคนมาด้วย จุดแยกที่ใช้ได้จริงมีไม่กี่ข้อ

• ร่องแก้มข้างจมูก: ผื่นผีเสื้อของลูปัส เว้นร่องนี้ ส่วนโรซาเชียและเซบเดิร์ม ลามเข้าไปในร่อง

• ตุ่มและหนอง: โรซาเชียมีตุ่มแดงและตุ่มหนองปนอยู่ในปื้นแดง ลูปัสไม่มี ถ้าเห็นตุ่มหนองให้คิดถึงโรซาเชียก่อน

• ขุยและความมัน: เซบเดิร์มมีขุยเหลืองมันตามไรผม ขนคิ้ว และข้างจมูก ลูปัสมีขุยแห้งบางหรือขุยหนาติดแน่น ไม่ใช่ขุยมัน

• ตัวกระตุ้น: โรซาเชียเห่อเพราะของร้อน เผ็ด แอลกอฮอล์ และอารมณ์ ลูปัสเห่อเพราะแสงแดดเป็นหลัก

• รอยที่ทิ้งไว้: ผื่นแพ้เครื่องสำอางหายสนิทเมื่อหยุดของที่แพ้ ลูปัสชนิด DLE ทิ้งรอยด่างและผิวบางถาวร

• อาการนอกผิวหนัง: ปวดข้อ ผมร่วง แผลในปาก ไข้ต่ำ และอ่อนเพลียเรื้อรัง เป็นสัญญาณที่โรซาเชียและเซบเดิร์มไม่มี

ถ้าอ่านถึงบรรทัดนี้แล้วยังแยกไม่ออกว่าหน้าแดงของตัวเองเป็นแบบไหน อ่านเทียบทีละโรคได้ในบทความหน้าแดงและเห็นเส้นเลือดที่แก้ม

ผื่นแบบไหนที่ทำให้แพทย์สั่งตรวจ ANA

การตรวจ ANA ไม่ใช่การตรวจคัดกรองที่ควรทำในทุกคนที่มีผื่นแดง เพราะผลบวกลอย ๆ พบได้ในคนสุขภาพดีจำนวนมาก แพทย์จึงสั่งตรวจเมื่อภาพรวมเข้าเค้า ไม่ใช่เมื่อเห็นผื่นแดงเฉย ๆ สิ่งที่ทำให้แพทย์สั่งตรวจมีดังนี้

• ผื่นแดงสองข้างแก้มที่เว้นร่องแก้ม ไม่มีตุ่มหนอง และอยู่นานเป็นสัปดาห์

• ผื่นขึ้นตามขอบเขตของบริเวณที่โดนแดด มีเส้นแบ่งชัดตรงคอเสื้อ และอยู่นานเกิน 24 ชั่วโมง

• ผื่นวงแดงมีขุยหนาติดแน่น ทิ้งรอยด่างขาวตรงกลางหรือทำให้ผมร่วงเป็นหย่อมบนหนังศีรษะ

• ผื่นวงแหวนที่หลังส่วนบน อก และไหล่ โดยเว้นใบหน้า

• ผื่นผิวหนังใด ๆ ที่มาพร้อม ปวดข้อหลายข้อ ผมร่วงมาก แผลในปากที่ไม่เจ็บ ไข้ต่ำเรื้อรัง หรืออ่อนเพลียนานเป็นเดือน

• ผื่นร่วมกับปลายนิ้วเปลี่ยนสีเมื่อเจอความเย็น หรือเส้นเลือดฝอยขยายที่ขอบเล็บ

• ผื่นในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีประวัติแท้งซ้ำหรือลิ่มเลือดอุดตัน หรือมีญาติสายตรงเป็นโรคภูมิแพ้ตัวเอง

ถ้าผื่นเป็นแบบคันเห่อหายเร็ว ไม่มีอาการทางระบบใด ๆ ไม่ทิ้งรอย และดีขึ้นชัดเจนเมื่อหยุดของที่สัมผัส การตรวจ ANA มักไม่ได้ช่วยและยังสร้างความกังวลโดยไม่จำเป็น

ตรวจอะไรบ้างเมื่อสงสัยผื่นภูมิแพ้ตัวเอง

• ANA (antinuclear antibody) ด้วยวิธีเรืองแสงบนเซลล์ HEp-2 เป็นด่านแรก รายงานเป็นไตเตอร์และรูปแบบการเรืองแสง

• anti-dsDNA จำเพาะต่อเอสแอลอีสูง และสัมพันธ์กับภาวะไตอักเสบ

• anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-U1RNP ใช้แยกชนิดย่อยและประเมินความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์

• ระดับ C3 และ C4 ถ้าต่ำลงบ่งชี้ว่าโรคกำลังทำงาน ใช้ติดตามการรักษาได้

• ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) หาภาวะซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ และเกล็ดเลือดต่ำ

• การทำงานของไตและการตรวจปัสสาวะ หาโปรตีนและเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ ซึ่งเป็นตัวชี้ภาวะไตอักเสบที่ไม่มีอาการเตือน

• การตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง ใช้ยืนยันในผื่นที่ไม่ชัด โดยเฉพาะชนิด DLE และ SCLE และยังช่วยแยกสะเก็ดเงินกับผื่นแพ้ยาออกไป

• anti-histone พิจารณาเมื่อสงสัยลูปัสจากยา

การตรวจทั้งชุดนี้ไม่ได้สั่งพร้อมกันทุกครั้ง แพทย์จะเลือกตามภาพผื่นและอาการที่เจอ การตีความต้องดูร่วมกับอาการทางคลินิกเสมอ

ผล ANA เป็นบวก แปลว่าเป็นเอสแอลอีแน่นอนไหม

ไม่ใช่ และนี่คือจุดที่ทำให้หลายคนวิตกเกินเหตุ

• ANA บวกที่ไตเตอร์ต่ำ 1:40 พบได้ในคนสุขภาพดีถึงราว ร้อยละ 25–30 ที่ไตเตอร์ 1:80 พบราว ร้อยละ 10–15 และที่ 1:160 พบราว ร้อยละ 5

• ในทางกลับกัน ผู้ป่วยเอสแอลอีตรวจ ANA บวกมากกว่า ร้อยละ 95 ดังนั้นประโยชน์หลักของการตรวจนี้คือ ผลลบช่วยตัดโรคออก มากกว่าผลบวกช่วยยืนยันโรค

• ANA บวกยังพบในโรคอื่นอีกมาก เช่น โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคโจเกรน และหลังการติดเชื้อไวรัสบางชนิด

• เกณฑ์จำแนกโรคที่ใช้ในปัจจุบัน (EULAR/ACR ปี 2019) กำหนดให้ ANA ตั้งแต่ 1:80 ขึ้นไปเป็นเพียงประตูทางเข้า แล้วจึงให้คะแนนตามอาการในระบบต่าง ๆ รวมกับผลภูมิต้านทานจำเพาะ ต้องได้คะแนนรวมตั้งแต่ 10 คะแนน ขึ้นไปจึงจัดว่าเข้าเกณฑ์

สรุปสั้นที่ใช้ได้คือ ผื่นที่เข้าเค้าบวกกับ ANA บวก มีน้ำหนัก ส่วน ANA บวกโดยไม่มีอาการอะไรเลย มักไม่ต้องรักษา แต่ควรติดตาม

อาการนอกผิวหนังที่ต้องเล่าให้แพทย์ฟังทุกครั้ง

ผื่นเป็นแค่หนึ่งหน้าต่าง คนไข้หลายรายมาด้วยเรื่องผิวหนังแล้วตรวจพบว่าโรคลงอวัยวะอื่นไปแล้ว อาการที่ต้องเล่าคือ

• ข้อ: ปวดข้อเล็กหลายข้อพร้อมกัน ข้อฝืดตอนเช้านานเกิน 30 นาที ข้อบวม

• ไต: ปัสสาวะเป็นฟองมากผิดปกติ ขาหรือหนังตาบวมตอนเช้า ปัสสาวะสีน้ำล้างเนื้อ ความดันโลหิตขึ้นใหม่

• เลือด: ซีด เหนื่อยง่าย เป็นจ้ำเขียวง่าย เลือดออกตามไรฟัน

• ปอดและหัวใจ: เจ็บหน้าอกเวลาหายใจลึก เหนื่อยง่ายขึ้นชัดเจน

• ระบบประสาท: ปวดศีรษะรุนแรงแบบที่ไม่เคยเป็น ชัก สับสน ซึมลง

• ทั่วไป: ไข้ต่ำเรื้อรังหาสาเหตุไม่ได้ น้ำหนักลด อ่อนเพลียจนกระทบชีวิตประจำวัน

สัญญาณอันตรายที่ต้องไปโรงพยาบาลวันนี้

• ปัสสาวะออกน้อยลงชัดเจน หรือบวมทั้งตัวเร็วภายในไม่กี่วัน

• ชัก สับสน พูดไม่รู้เรื่อง หรือซึมลงจนปลุกยาก

• เจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หรือไอเป็นเลือด

• ไข้สูงร่วมกับหนาวสั่น โดยเฉพาะในผู้ที่กำลังกินยากดภูมิ

• จ้ำเลือดขึ้นเองทั่วตัว เลือดออกไม่หยุด

• ผื่นที่ผิวลอกเป็นแผ่น มีตุ่มน้ำ หรือเจ็บแสบมากอย่างรวดเร็วหลังเริ่มยาใหม่

รักษาผื่นภูมิแพ้ตัวเองอย่างไร — ยาที่ใช้จริง ขนาด และระยะเวลา

เป้าหมายของการรักษาคือดับการอักเสบให้เร็วที่สุดเพื่อไม่ให้เกิดแผลเป็นและรอยด่างถาวร ควบคู่กับการลดตัวกระตุ้น การเลือกยาเป็นหน้าที่ของแพทย์ เพราะต้องดูชนิดผื่น ตำแหน่ง ความรุนแรง โรคประจำตัว และแผนการตั้งครรภ์ประกอบกัน สิ่งที่มักได้รับมีดังนี้

• ยาทาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (topical corticosteroid) บนใบหน้าใช้ความแรงต่ำถึงกลาง เช่น ไฮโดรคอร์ติโซน 1% หรือ เดโซไนด์ (desonide) 0.05% ทาบาง ๆ วันละ 1–2 ครั้ง ราว 2 สัปดาห์ แล้วประเมินซ้ำ รอยโรคหนาบนหนังศีรษะหรือลำตัวอาจต้องใช้ความแรงสูง เช่น เบตาเมทาโซนวาเลอเรต (betamethasone valerate) 0.1% หรือ โคลเบตาซอลโพรพิโอเนต (clobetasol propionate) 0.05% เป็นช่วงสั้น 2–4 สัปดาห์ ตัวชี้ว่าได้ผลคือแดงลด ขุยลด และขอบรอยโรคหยุดขยายภายใน 2–4 สัปดาห์ ข้อเสียที่ต้องรู้คือใช้นานเกินไปทำให้ผิวบาง เห็นเส้นเลือด และเกิดสิวจากสเตียรอยด์ จึง ไม่ใช่ยาที่ซื้อทาต่อเองได้เรื่อย ๆ

• ยาทากลุ่มยับยั้งแคลซินูริน (topical calcineurin inhibitor) ได้แก่ ทาโครลิมัส (tacrolimus) 0.1% ในรูปขี้ผึ้ง หรือ พิเมโครลิมัส (pimecrolimus) 1% ในรูปครีม ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 4–6 สัปดาห์ เป็นทางเลือกสำคัญสำหรับใบหน้าและเปลือกตา เพราะใช้ต่อเนื่องได้นานกว่าโดยไม่ทำให้ผิวบาง อาการแสบร้อนใน 3–5 วันแรกพบได้บ่อยและมักลดลงเอง

• ไฮดรอกซีคลอโรควิน (hydroxychloroquine) เป็นยารับประทานหลักของทั้งลูปัสที่ผิวหนังและเอสแอลอี ขนาดที่แนะนำคือ ไม่เกิน 5 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวจริง 1 กิโลกรัมต่อวัน ซึ่งโดยทั่วไปอยู่ราว 200–400 มิลลิกรัมต่อวัน จุดที่ทำให้คนไข้ท้อและหยุดยาเองคือ ต้องกินต่อเนื่อง 6–12 สัปดาห์จึงเริ่มเห็นผล และบางรายต้องรอถึง 3–6 เดือน แล้วใช้ต่อเนื่องเป็นปีเพื่อกันกำเริบ ก่อนเริ่มยาและระหว่างใช้ต้อง ตรวจจอตาโดยจักษุแพทย์ โดยตรวจครั้งแรกภายในปีแรก แล้วตรวจทุกปีหลังใช้ครบ 5 ปี หรือเร็วกว่านั้นถ้ามีปัจจัยเสี่ยง และข้อที่คนไข้มักไม่ทราบคือ การสูบบุหรี่ลดการตอบสนองต่อยานี้อย่างชัดเจน

• การฉีดยาสเตียรอยด์เข้ารอยโรค เช่น ไตรแอมซิโนโลน อะเซทโตไนด์ (triamcinolone acetonide) ความเข้มข้นต่ำ ใช้ในรอยโรค DLE ที่ดื้อต่อยาทา ทำโดยแพทย์เท่านั้น

• ยากดภูมิชนิดรับประทาน เช่น เมโธเทรกเซต (methotrexate) ไมโคฟีโนเลต โมฟีทิล (mycophenolate mofetil) หรือ อะซาไทโอพรีน (azathioprine) ใช้เมื่อผื่นกว้าง ดื้อยา หรือมีอวัยวะภายในเกี่ยวข้อง ต้องตรวจเลือดติดตามการทำงานของตับ ไต และเม็ดเลือดเป็นระยะ อ่านรายละเอียดยากลุ่มนี้ได้ในบทความยากดภูมิสำหรับโรคผิวหนังกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง

• เพรดนิโซโลน (prednisolone) ชนิดรับประทานใช้ควบคุมช่วงกำเริบระยะสั้น ขนาดขึ้นกับความรุนแรง แล้วลดขนาดลงตามแผน ไม่ใช้ขนาดสูงต่อเนื่องยาวนานเพราะผลข้างเคียงสะสม

• การหยุดยาที่เป็นต้นเหตุ ในลูปัสจากยา อาการมักดีขึ้นเองภายใน หลายสัปดาห์ถึงไม่เกินไม่กี่เดือน หลังหยุดยา แต่ ต้องให้แพทย์เป็นผู้สั่งหยุดหรือเปลี่ยนยา ไม่หยุดยาความดันหรือยาหัวใจด้วยตัวเอง

สิ่งที่ตัดสินว่าได้ผลหรือไม่ได้ผลไม่ใช่ความรู้สึก แต่คือรอยโรคแดงลดลง ขุยหายไป ขอบไม่ขยาย ไม่มีรอยโรคใหม่ และในรายที่มีโรคทั้งระบบคือผลเลือดค่า C3 C4 และ anti-dsDNA ดีขึ้น ถ้าครบ 3 เดือนแล้วยังไม่ขยับ นั่นคือสัญญาณให้กลับไปทบทวนการรักษา ไม่ใช่สัญญาณให้ทายาแรงขึ้นเอง

การกันแดดคือส่วนหนึ่งของการรักษา ไม่ใช่การดูแลเสริม

• ใช้ครีมกันแดดชนิดกว้างที่ SPF 50 ขึ้นไป และ PA++++ ชนิดที่มีสารกันแดดเชิงกายภาพอย่างซิงก์ออกไซด์หรือไทเทเนียมไดออกไซด์ และชนิดมีสีที่มีเม็ดสีเหล็กออกไซด์ยังช่วยกันแสงสีฟ้าและแสงที่มองเห็นได้ ซึ่งกระตุ้นผื่นชนิดนี้ได้ด้วย

• ปริมาณที่ต้องใช้จริงคือราว 2 ข้อนิ้วมือสำหรับใบหน้าและลำคอ และ ทาซ้ำทุก 2 ชั่วโมง เมื่ออยู่นอกอาคาร ทาน้อยกว่านี้เท่ากับได้ค่าป้องกันจริงต่ำกว่าที่ระบุบนฉลากหลายเท่า

• หลีกเลี่ยงแดดช่วง 10.00–16.00 น. ใช้ร่ม หมวกปีกกว้าง และเสื้อผ้าเนื้อแน่นหรือชนิดมีค่า UPF

• กระจกหน้าต่างและกระจกรถกันรังสียูวีบีได้ แต่กันยูวีเอได้ไม่ดี การนั่งริมหน้าต่างทั้งวันจึงยังกระตุ้นผื่นได้ ควรติดฟิล์มกันยูวี

• เลิกสูบบุหรี่ เพราะบุหรี่ทั้งทำให้โรคกำเริบและลดผลของไฮดรอกซีคลอโรควิน

• เพราะต้องเลี่ยงแดดต่อเนื่อง ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมี วิตามินดีต่ำ จึงควรให้แพทย์ประเมินและเสริมตามความเหมาะสม

โรคแพ้ภูมิตัวเองที่ไม่ใช่เอสแอลอี มีอะไรบ้าง

ผื่นที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองไม่ได้มีแค่ลูปัส กลุ่มที่พบได้และมาด้วยผื่นคล้ายกัน ได้แก่

• โรคกล้ามเนื้ออักเสบผิวหนัง (dermatomyositis) ผื่นม่วงรอบเปลือกตา ปื้นแดงหนาบนข้อนิ้ว และกล้ามเนื้อต้นแขนต้นขาอ่อนแรง กลุ่มนี้ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งในผู้ใหญ่

• โรคผิวแข็ง (systemic sclerosis) และมอร์เฟีย ผิวตึงหนา นิ้วบวมตึง เรย์นอด

• โรครวมอาการของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (MCTD) มีลักษณะปนกันระหว่างลูปัส ผิวแข็ง และกล้ามเนื้ออักเสบ อ่านเพิ่มได้ในบทความ MCTD

• โรคโจเกรน ตาแห้ง ปากแห้งมาก ร่วมกับผื่นแพ้แสงได้

• ลูปัสจากยา (drug-induced lupus) เกิดจากยาเช่น ไฮดราลาซีน (hydralazine) โพรเคนาไมด์ (procainamide) ไอโซไนอาซิด (isoniazid) และไมโนไซคลิน (minocycline) มักไม่ลงไตและหายได้เมื่อหยุดยา

• โรคด่างขาวและผมร่วงเป็นหย่อม เป็นภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองที่จำเพาะต่อเซลล์เม็ดสีและรูขุมขน ไม่ใช่โรคทั้งระบบ

ข้อสำคัญคือ สะเก็ดเงินและผื่นภูมิแพ้ผิวหนังอักเสบไม่ใช่โรคเดียวกับลูปัส แม้จะเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันเช่นกัน กลไก การตรวจ และยาที่ใช้ต่างกันโดยสิ้นเชิง

ผื่นภูมิแพ้ตัวเองหายขาดได้ไหม อยู่ได้กี่ปี และตั้งครรภ์ได้ไหม

• หายขาดหรือไม่: ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ทำให้หายขาด แต่ คุมให้โรคสงบเป็นปี ๆ ได้จริง และหลายรายกลับไปเรียนและทำงานได้ตามปกติ เป้าหมายของการรักษาจึงคือสงบ ไม่ใช่หายขาด

• อยู่ได้กี่ปี: ด้วยการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นและยาที่ดีขึ้น อัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปีในปัจจุบันสูงกว่าร้อยละ 90 ปัจจัยที่ตัดสินผลระยะยาวที่สุดคือมีไตอักเสบหรือไม่ และกินยาต่อเนื่องหรือไม่

• ผื่นที่ทิ้งรอย: รอยด่างขาวและแผลเป็นจากชนิด DLE เป็นความเสียหายถาวรที่ยาไม่ทำให้กลับคืน ป้องกันได้ทางเดียวคือรักษาเร็ว

• ตั้งครรภ์: ตั้งครรภ์ได้ แต่ควรวางแผนกับแพทย์ล่วงหน้าและตั้งครรภ์ในช่วงที่โรคสงบมาแล้วอย่างน้อย 6 เดือน ไฮดรอกซีคลอโรควินโดยทั่วไปให้ใช้ต่อในระหว่างตั้งครรภ์ ส่วนผู้ที่มี anti-Ro/SSA บวกต้องได้รับการติดตามหัวใจทารกเป็นพิเศษ ยากดภูมิบางตัวห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์เด็ดขาด จึงต้องคุยกับแพทย์ก่อนวางแผน

• ยาคุมและฮอร์โมน: ต้องให้แพทย์เลือก เพราะบางชนิดเพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดในผู้ที่มีภูมิต้านทานฟอสโฟลิพิด

สรุปสั้น ๆ

• ผื่นภูมิแพ้ตัวเองไม่ใช่โรคภูมิแพ้ ชื่อที่ถูกต้องคือลูปัส ซึ่งมีทั้งชนิดลงเฉพาะผิวหนังและชนิดลงทั่วร่างกาย

• ผื่นผีเสื้อ เว้นร่องแก้มข้างจมูกและไม่มีตุ่มหนอง ต่างจากโรซาเชียและเซบเดิร์มที่ลามเข้าร่องและมีตุ่ม

• ผื่นชนิดที่ต้องรีบที่สุดคือ ผื่นวงแดงมีขุยหนาที่ใบหน้าและหนังศีรษะ เพราะทิ้งรอยด่างและทำให้ผมไม่ขึ้นถาวร

• ผื่นวงแหวนที่หลังและอกให้ ไล่ประวัติยาย้อนหลัง 1–3 เดือน เสมอ แต่ไม่หยุดยาเอง

• ANA บวกอย่างเดียวไม่เท่ากับเป็นโรค ค่าบวกไตเตอร์ต่ำพบในคนปกติได้มาก ต้องดูอาการร่วมด้วย

• ยาหลักคือ ยาทาสเตียรอยด์หรือทาโครลิมัส 0.1% ร่วมกับไฮดรอกซีคลอโรควินที่ต้องกินต่อเนื่อง 6–12 สัปดาห์กว่าจะเห็นผล และการกันแดด SPF 50 PA++++ ทุกวันเป็นส่วนหนึ่งของการรักษา

• สิ่งที่ควรทำถ้าอ่านแล้วสงสัยตัวเอง คือถ่ายรูปผื่นตอนที่เห่อที่สุด จดรายการยาที่ใช้ทุกตัว แล้วไปพบแพทย์ผิวหนัง

คำถามที่พบบ่อย

ผื่น SLE เป็นแบบไหน

ผื่นของเอสแอลอีที่พบบ่อยที่สุดคือปื้นแดงหรือแดงอมม่วงที่โหนกแก้มสองข้างพาดข้ามสันจมูกเป็นรูปคล้ายปีกผีเสื้อ ผิวเรียบหรือบวมนูนเล็กน้อย ไม่มีตุ่มหนอง และมักเว้นร่องแก้มข้างจมูกไว้ อีกแบบที่พบได้คือผื่นแดงตามบริเวณที่โดนแดด เช่น คอรูปตัววี ต้นแขนด้านนอก และหลังมือ โดยมีเส้นแบ่งชัดตรงขอบเสื้อ ผื่นกลุ่มนี้มักขึ้นภายใน 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมงหลังโดนแดดและอยู่นานเกิน 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังพบผื่นวงแดงมีขุยหนาที่ทิ้งรอยด่างถาวร ผมร่วง และแผลในปากที่ไม่เจ็บร่วมด้วยได้ ความหลากหลายนี้คือเหตุผลที่การวินิจฉัยอาศัยผื่นอย่างเดียวไม่ได้ ต้องดูอาการทั้งตัวประกอบ

รู้ได้ไงว่าตัวเองเป็นภูมิแพ้ตัวเอง

สัญญาณที่ควรทำให้นึกถึงคือมีอาการหลายระบบพร้อมกันและเป็นเรื้อรังเกินไม่กี่สัปดาห์ ได้แก่ ผื่นที่เห่อทุกครั้งเมื่อออกแดด ปวดข้อเล็กหลายข้อพร้อมกันและข้อฝืดตอนเช้า ผมร่วงมากผิดปกติ แผลในปากที่ไม่เจ็บและเป็นซ้ำที่เดิม ไข้ต่ำเรื้อรังหาสาเหตุไม่ได้ และอ่อนเพลียจนกระทบชีวิตประจำวัน เมื่อมีชุดอาการแบบนี้ร่วมกันตั้งแต่สองระบบขึ้นไป การไปพบแพทย์เพื่อตรวจร่างกายและพิจารณาตรวจเลือดจะคุ้มค่า ในทางกลับกันการไปตรวจ ANA เองเพราะกังวลโดยไม่มีอาการมักได้ผลที่ตีความไม่ได้และสร้างความเครียดเปล่า ๆ

ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง หายเองได้ไหม

ต้องแยกให้ชัดว่ากำลังพูดถึงผื่นอะไร ผื่นแพ้สัมผัสหรือผื่นภูมิแพ้ผิวหนังอักเสบมักดีขึ้นเองเมื่อเลี่ยงสิ่งที่แพ้และดูแลผิวให้ชุ่มชื้น ส่วนผื่นของลูปัสหรือผื่นภูมิแพ้ตัวเองนั้นต่างออกไป ผื่นผีเสื้อและผื่นแพ้แดดอาจจางลงเองเมื่อเลี่ยงแดดเต็มที่ แต่ตัวโรคยังทำงานอยู่ข้างใน จึงมักกลับมาเห่อซ้ำ และผื่นชนิดวงแดงมีขุยหนา (DLE) จะไม่หายเองและทิ้งรอยด่างกับแผลเป็นถาวรถ้าปล่อยไว้ หลักที่ใช้ได้คือผื่นที่ทิ้งรอยด่างขาว ผิวบาง หรือทำให้ผมไม่ขึ้น ไม่ใช่ผื่นที่ควรรอดูอาการ

ภูมิแพ้ตัวเองมีโอกาสหายไหม

ในความหมายของหายขาดแบบไม่ต้องกินยาอีกเลย ปัจจุบันยังทำไม่ได้ แต่ในความหมายของ "โรคสงบจนใช้ชีวิตได้ตามปกติ" ทำได้จริงและเป็นเป้าหมายมาตรฐานของการรักษา ผู้ป่วยจำนวนมากคุมโรคให้สงบได้เป็นปี ๆ ด้วยการกินไฮดรอกซีคลอโรควินต่อเนื่อง กันแดดอย่างจริงจัง เลิกบุหรี่ และมาตามนัดเพื่อตรวจติดตามผลเลือด อัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปีในปัจจุบันสูงกว่าร้อยละ 90 ปัจจัยที่ทำให้ผลไม่ดีที่พบบ่อยที่สุดไม่ใช่ความรุนแรงของผื่น แต่คือการหยุดยาเองตอนที่รู้สึกดีขึ้น และการมีไตอักเสบที่ตรวจพบช้า

ทำไมอยู่ดี ๆ ก็เป็นภูมิแพ้ตัวเอง

โรคนี้ไม่ได้เกิดจากสาเหตุเดียว แต่มาจากพื้นฐานทางพันธุกรรมที่ทำให้ภูมิคุ้มกันแยกแยะเซลล์ตัวเองได้ไม่ดี บวกกับตัวกระตุ้นจากภายนอก ตัวกระตุ้นที่มีหลักฐานชัดที่สุดคือแสงแดด รองลงมาคือการติดเชื้อไวรัสบางชนิด การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนเพศซึ่งอธิบายว่าทำไมพบในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์มากกว่าผู้ชายราว 9 เท่า การสูบบุหรี่ ยาบางกลุ่ม และความเครียดหรือการพักผ่อนไม่พอ คำว่า "อยู่ดี ๆ ก็เป็น" จึงมักเป็นภาพของโรคที่ก่อตัวเงียบ ๆ มานานแล้วและมีตัวกระตุ้นตัวหนึ่งมาทำให้แสดงอาการ ไม่ใช่โรคที่เกิดขึ้นในวันเดียว และไม่ใช่ความผิดของผู้ป่วย

โรคแพ้ภูมิตัวเอง ที่ไม่ใช่ SLE มีอะไรบ้าง

มีหลายโรคและหลายโรคมาด้วยผื่นที่หน้าตาใกล้กัน ที่พบบ่อยคือลูปัสที่จำกัดอยู่ผิวหนังอย่างเดียวโดยไม่ลงอวัยวะภายใน โรคกล้ามเนื้ออักเสบผิวหนังซึ่งมีผื่นม่วงรอบเปลือกตาและกล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคผิวแข็งและมอร์เฟีย โรครวมอาการของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โรคโจเกรนที่มีตาแห้งปากแห้งเด่น และลูปัสจากยาซึ่งหายได้เมื่อหยุดยาต้นเหตุ นอกจากนี้ยังมีโรคด่างขาวและผมร่วงเป็นหย่อมที่เป็นภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองเฉพาะจุด ไม่ใช่โรคทั้งระบบ การแยกให้ได้มีผลจริงต่อการรักษา เพราะการตรวจค้นและยาที่ใช้ของแต่ละโรคไม่เหมือนกัน

ข้อมูลในบทความนี้เป็นความรู้ทั่วไปเพื่อประกอบการตัดสินใจไปพบแพทย์ ไม่ใช่การวินิจฉัยหรือการสั่งยาเฉพาะราย การเลือกยาและขนาดยาต้องได้รับการประเมินจากแพทย์ทุกครั้ง หากมีอาการรุนแรงหรือสงสัยว่าโรคลงอวัยวะภายใน ควรพบแพทย์โดยไม่รอ

อ่านโรคผิวหนังอื่น ๆ ที่แพทย์ผิวหนังของเราเขียนไว้ได้ที่ศูนย์รวมบทความโรคผิวหนัง

บทความโดย นพ.ภัทร วรวุทธินนท์ แพทย์เฉพาะทางผิวหนัง · ตรวจทานล่าสุด 21 กันยายน 2569