ยาทาสะเก็ดเงิน มีอะไรบ้าง แพทย์ผิวหนังอธิบายยาทาแต่ละกลุ่ม ความแรง ระยะเวลาใช้ ตัวไหนใช้ที่หน้าและหนังศีรษะได้ และเมื่อไรที่ยาทาอย่างเดียวไม่พอ

ยาทาเป็นการรักษาแนวแรกของสะเก็ดเงินในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เพราะราว 7 ใน 10 คนเป็นชนิดไม่รุนแรง คือมีผื่นน้อยกว่าร้อยละ 5 ของพื้นที่ผิว (ประมาณ 5 ฝ่ามือ) และคุมได้ด้วยยาทาร่วมกับการดูแลผิวเพียงพอ แต่ "ยาทาสะเก็ดเงิน" ไม่ใช่ครีมตัวเดียว มันคือยาอย่างน้อย 6 กลุ่มที่ออกฤทธิ์คนละกลไก ความแรงต่างกันหลายสิบเท่า และมีข้อจำกัดคนละแบบ ผู้ป่วยจำนวนมากใช้ยาถูกกลุ่มแต่ผิดความแรง ผิดตำแหน่ง หรือผิดระยะเวลา แล้วสรุปว่า "ยาทาไม่ได้ผล" ทั้งที่ยังไม่เคยใช้ให้ถูกวิธี

บทความนี้อธิบายยาทาสะเก็ดเงินทุกกลุ่มที่ใช้จริงในประเทศไทย ระบุชื่อสามัญ ความแรง วิธีทา ระยะเวลา และสัญญาณว่าได้ผลหรือไม่ได้ผล พร้อมข้อควรระวังที่พบบ่อยที่สุดจากห้องตรวจ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจยาที่แพทย์สั่ง และรู้ว่าเมื่อไรที่ควรกลับไปปรับแผน การเลือกยาและความแรงสำหรับแต่ละคนเป็นการตัดสินใจของแพทย์ที่ตรวจผื่นจริง เพราะยากลุ่มเดียวกันอาจเหมาะกับตำแหน่งหนึ่งแต่เป็นอันตรายกับอีกตำแหน่ง

สรุปสั้น ๆ ก่อนอ่านรายละเอียด

• ยาทาสะเก็ดเงินหลักมี 6 กลุ่ม คือ สเตียรอยด์ · อนุพันธ์วิตามินดี · สูตรผสมสองตัวนี้ · น้ำมันดิน · กรดซาลิไซลิก · ยากลุ่มยับยั้งแคลซินิวริน และมีกลุ่มรองเช่น ดิทรานอล และเรตินอยด์ชนิดทา

• ยาสูตรผสมแคลซิโพไทรออล + เบตาเมทาโซน เป็นตัวที่แนวทางเวชปฏิบัติแนะนำเป็นอันดับแรกสำหรับผื่นที่ลำตัว แขนขา และหนังศีรษะ เพราะได้ผลเร็วกว่าและใช้สเตียรอยด์น้อยกว่าการทาแยกตัว

• ใบหน้า ข้อพับ และอวัยวะเพศ ห้ามใช้สเตียรอยด์แรง ให้ใช้สเตียรอยด์อ่อนระยะสั้น หรือทาโครลิมัส/พิมีโครลิมัสแทน

• ยาทาต้องการเวลา 2–4 สัปดาห์สำหรับสเตียรอยด์ และ 6–8 สัปดาห์สำหรับอนุพันธ์วิตามินดี จึงประเมินได้ว่าได้ผลหรือไม่

• ครีมที่ทำให้ผื่นหายเร็วผิดปกติภายในไม่กี่วันแล้วกลับมาเป็นรุนแรงกว่าเดิมเมื่อหยุด มักมีสเตียรอยด์แรงผสมโดยไม่ระบุ ซึ่งในสะเก็ดเงินอาจกระตุ้นให้เกิดชนิดตุ่มหนองทั่วตัวได้

• ถ้าทายาถูกวิธีครบ 8 สัปดาห์แล้วยังคุมไม่ได้ หรือผื่นเกินร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิว ถึงเวลาของการฉายแสงหรือยารับประทาน ไม่ใช่การเพิ่มความแรงยาทาไปเรื่อย ๆ

ก่อนทายา ต้องรู้ว่าผื่นอยู่ตรงไหนและหนาแค่ไหน

ผิวหนังแต่ละตำแหน่งดูดซึมยาไม่เท่ากัน เปลือกตาและถุงอัณฑะดูดซึมสเตียรอยด์ได้มากกว่าท้องแขนราว 40 เท่า ในขณะที่ฝ่ามือฝ่าเท้าดูดซึมได้ไม่ถึงหนึ่งในสิบ นี่คือเหตุผลที่ยาตัวเดียวกันปลอดภัยที่ฝ่ามือแต่ทำให้ผิวบางถาวรที่ใบหน้า และเป็นเหตุผลที่แพทย์ต้องเห็นผื่นจริงก่อนสั่งยา ไม่ใช่สั่งจากคำบอกเล่า

สิ่งที่แพทย์ประเมินก่อนเลือกยาทา ได้แก่

1. ตำแหน่ง ลำตัวและแขนขา (ผิวหนา ทนยาแรงได้) · หนังศีรษะ (ต้องใช้รูปแบบที่ไม่เหนียวและมีตัวละลายสะเก็ด) · ใบหน้าและข้อพับ (ผิวบาง ต้องใช้ยาอ่อนหรือกลุ่มไม่ใช่สเตียรอยด์) · ฝ่ามือฝ่าเท้าและเล็บ (ผิวหนามาก ต้องใช้ยาแรงที่สุดหรือวิธีอื่น)

2. ความหนาของสะเก็ด ผื่นที่มีสะเก็ดหนาต้องละลายสะเก็ดออกก่อน ไม่เช่นนั้นยาไม่ซึม

3. พื้นที่ผื่นรวม ถ้าเกินร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิว (มากกว่า 10 ฝ่ามือ) ยาทาอย่างเดียวมักไม่พอและใช้ปริมาณมากจนเสี่ยงผลข้างเคียงทั่วร่างกาย

4. ระยะของโรค ผื่นที่กำลังกำเริบแดงอักเสบ กับผื่นเรื้อรังที่นิ่งแล้ว ใช้ยาคนละแบบ

ทั้งหมดนี้บอกว่าคำถาม "ยาทาสะเก็ดเงินตัวไหนดี" ไม่มีคำตอบเดียว มีแต่คำตอบว่า "ตัวไหนดีสำหรับผื่นแบบนี้ ตรงนี้ ในตอนนี้"

กลุ่มที่ 1 ยาทาสเตียรอยด์ ใช้ถูกคือยาหลัก ใช้ผิดคือต้นเหตุของปัญหาส่วนใหญ่

ยาทาสเตียรอยด์ (topical corticosteroids) ลดการอักเสบ ลดการแบ่งตัวของเซลล์ผิว และลดคันได้เร็วที่สุดในบรรดายาทาทั้งหมด จึงเป็นยาที่ถูกใช้มากที่สุดและถูกใช้ผิดมากที่สุดพร้อมกัน สิ่งที่ต้องเข้าใจก่อนคือสเตียรอยด์ทาแบ่งเป็น ระดับความแรง ที่ต่างกันมาก

ระดับความแรงและชื่อสามัญที่ใช้ในประเทศไทย

• แรงมาก (very potent) โคลเบทาซอล โพรพิโอเนต (clobetasol propionate) 0.05% — สำหรับผื่นหนาที่ลำตัว แขนขา ฝ่ามือ ฝ่าเท้า และหนังศีรษะ ใช้ต่อเนื่องไม่เกิน 2–4 สัปดาห์ แล้วต้องลดหรือเปลี่ยน ปริมาณรวมไม่เกิน 50 กรัมต่อสัปดาห์

• แรง (potent) เบตาเมทาโซน ไดโพรพิโอเนต (betamethasone dipropionate) 0.05% · โมเมทาโซน ฟูโรเอต (mometasone furoate) 0.1% · ฟลูโอซิโนโลน อะเซโทไนด์ (fluocinolone acetonide) 0.025% — ยาหลักสำหรับลำตัวและแขนขา ใช้ต่อเนื่องได้ราว 4–8 สัปดาห์ภายใต้การติดตาม

• ปานกลาง (moderate) ไตรแอมซิโนโลน อะเซโทไนด์ (triamcinolone acetonide) 0.1% · เบตาเมทาโซน วาเลอเรต (betamethasone valerate) 0.1% — สำหรับผื่นบางที่ลำตัว หรือใช้ต่อจากยาแรงในช่วงลดขนาด

• อ่อน (mild) ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) 1% · เดโซไนด์ (desonide) 0.05% · เพรดนิโซโลน (prednisolone) 0.5% — สำหรับใบหน้า ข้อพับ อวัยวะเพศ และเด็กเล็ก ใช้ครั้งละไม่เกิน 1–2 สัปดาห์

วิธีใช้ให้ได้ผลและปลอดภัย

• ทาบาง ๆ วันละ 1–2 ครั้ง เฉพาะบนผื่น ใช้หน่วยปลายนิ้ว (fingertip unit) คือยาที่บีบจากปลายนิ้วชี้ถึงข้อแรก ประมาณ 0.5 กรัม ครอบคลุมพื้นที่ 2 ฝ่ามือ

• รูปแบบขี้ผึ้ง (ointment) ซึมดีกว่าครีม เหมาะกับผื่นหนาแห้ง ส่วนครีมและโลชั่นเหมาะกับผื่นชื้นหรือบริเวณมีขน

• ผื่นที่ลำตัวส่วนใหญ่เห็นผลใน 2 สัปดาห์ สะเก็ดบางลงก่อน จากนั้นความแดงและความนูนจึงลด ถ้า 4 สัปดาห์แล้วยังไม่ขยับ ต้องกลับไปปรับ ไม่ใช่ทาต่อไปเรื่อย ๆ

• เมื่อผื่นราบแล้ว ห้ามหยุดทันที ให้เปลี่ยนเป็นทาเฉพาะวันเสาร์-อาทิตย์ (weekend therapy) ต่ออีก 4–8 สัปดาห์ หรือสลับกับอนุพันธ์วิตามินดีในวันธรรมดา เพื่อกันการกำเริบซ้ำ

ผลข้างเคียงที่เกิดจริงและวิธีสังเกต

• ผิวบาง เส้นเลือดฝอยขยาย รอยแตกลาย จากการใช้ยาแรงนานเกิน หรือใช้ยาแรงบนผิวบาง รอยแตกลายเป็นถาวร

• ดื้อยา (tachyphylaxis) ทาแล้วได้ผลน้อยลงเรื่อย ๆ มักเกิดเมื่อทาต่อเนื่องนานหลายเดือนโดยไม่พัก

• กำเริบซ้ำเมื่อหยุดยา (rebound) ผื่นกลับมาแดงกว่าเดิมภายในไม่กี่วันหลังหยุด

• 🔴 ตุ่มหนองทั่วตัว (generalized pustular psoriasis) เป็นภาวะร้ายแรงที่พบได้เมื่อหยุดสเตียรอยด์แรงกะทันหันหลังใช้ในพื้นที่กว้าง หรือเมื่อผู้ป่วยได้รับสเตียรอยด์ชนิดกินหรือฉีดแล้วหยุด ซึ่งเป็นเหตุผลที่ แพทย์ผิวหนังไม่ใช้สเตียรอยด์ชนิดกินหรือฉีดรักษาสะเก็ดเงิน แม้จะได้ผลเร็วก็ตาม ถ้ามีไข้ ผิวแดงทั่วตัว และตุ่มหนองขึ้นเป็นแผ่น ต้องไปโรงพยาบาลทันที

• สิวสเตียรอยด์ ผิวหนังติดเชื้อราแทรก เมื่อใช้ที่ใบหน้าหรือข้อพับนานเกิน

กลุ่มที่ 2 อนุพันธ์วิตามินดี ยาบำรุงรักษาที่ปลอดภัยระยะยาว

แคลซิโพไทรออล (calcipotriol) 50 ไมโครกรัมต่อกรัม ในรูปครีม ขี้ผึ้ง และน้ำยาทาหนังศีรษะ ออกฤทธิ์ปรับให้เซลล์ผิวแบ่งตัวและเจริญเป็นปกติ ต่างจากสเตียรอยด์ตรงที่ ไม่ทำให้ผิวบาง ไม่ดื้อยา และใช้ต่อเนื่องได้เป็นเดือนถึงปี จึงเป็นยาหลักของช่วงบำรุงรักษา

• ทาบาง ๆ วันละ 2 ครั้ง เห็นผลชัดที่ 6–8 สัปดาห์ ช้ากว่าสเตียรอยด์แต่ผลอยู่นานกว่า

• ปริมาณสูงสุดไม่เกิน 100 กรัมต่อสัปดาห์ ในผู้ใหญ่ เพราะยาดูดซึมเข้ากระแสเลือดและอาจทำให้แคลเซียมในเลือดสูงถ้าใช้เกิน ในผู้ที่มีโรคไตหรือแคลเซียมผิดปกติต้องปรึกษาแพทย์ก่อน

• ระคายเคืองบนใบหน้าและข้อพับ ประมาณ 1 ใน 5 ของผู้ใช้จะแสบแดงถ้าทาบริเวณผิวบาง จึงมักใช้เฉพาะลำตัว แขนขา และหนังศีรษะ ถ้าเผลอทาที่หน้า ให้ล้างมือหลังทาทุกครั้ง

• ห้ามทาก่อนออกแดดหรือก่อนฉายแสงทันที เพราะแสงยูวีเอทำลายตัวยา ให้ทาหลังฉายแสง

กลุ่มที่ 3 ยาสูตรผสมแคลซิโพไทรออล + เบตาเมทาโซน ตัวเลือกแรกสำหรับผื่นลำตัวและหนังศีรษะ

ยาสูตรผสม แคลซิโพไทรออล 50 ไมโครกรัมต่อกรัม + เบตาเมทาโซน ไดโพรพิโอเนต 0.5 มิลลิกรัมต่อกรัม ในรูปขี้ผึ้ง เจล และโฟม เป็นยาที่แนวทางเวชปฏิบัติของหลายประเทศรวมทั้งไทยจัดเป็น การรักษาแนวแรกสำหรับสะเก็ดเงินชนิดผื่นหนาระดับไม่รุนแรงถึงปานกลาง เพราะสองตัวยาเสริมกัน สเตียรอยด์ลดอักเสบเร็ว อนุพันธ์วิตามินดีคุมการแบ่งตัวระยะยาว และผลข้างเคียงของแต่ละตัวถูกอีกตัวลดทอน

• ทาวันละ 1 ครั้งเท่านั้น ที่ลำตัวและแขนขาใช้ต่อเนื่อง 4 สัปดาห์ ที่หนังศีรษะใช้รูปแบบเจลได้ถึง 8 สัปดาห์

• การศึกษาเปรียบเทียบพบว่าผู้ป่วยที่ผื่นดีขึ้นชัดเจนภายใน 4 สัปดาห์มีสัดส่วนสูงกว่าการทาแคลซิโพไทรออลเดี่ยวราวสองเท่า และสูงกว่าเบตาเมทาโซนเดี่ยวอย่างมีนัยสำคัญ

• หลังผื่นราบ เปลี่ยนเป็น ทา 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นการบำรุงรักษาได้นานถึง 1 ปีในการศึกษาโดยไม่พบผิวบาง

• ปริมาณสูงสุดยังคง 100 กรัมต่อสัปดาห์ และยังคงห้ามใช้บนใบหน้าและข้อพับเพราะมีสเตียรอยด์แรง

• รูปแบบเจลสำหรับหนังศีรษะ ทาบนหนังศีรษะที่แห้งก่อนนอน แล้วสระออกตอนเช้า ไม่ต้องล้างสะเก็ดออกก่อนถ้าสะเก็ดไม่หนามาก

กลุ่มที่ 4 น้ำมันดิน ยาเก่าที่ยังใช้ได้ผลกับผื่นเรื้อรัง

น้ำมันดิน (coal tar) ความเข้มข้น 2–10% ในรูปขี้ผึ้ง ครีม แชมพู และสารละลาย ลดการแบ่งตัวของเซลล์ผิวและลดคัน มีข้อมูลการใช้ยาวนานกว่าศตวรรษและยังอยู่ในแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับผื่นเรื้อรังที่นิ่งแล้วและสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะ

• ทาวันละ 1–2 ครั้ง ผลค่อยเป็นค่อยไป เห็นชัดที่ 4–8 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องได้นานโดยไม่ทำให้ผิวบาง

• ข้อจำกัดคือ กลิ่นแรง เปื้อนเสื้อผ้าและที่นอน และทำให้ผิวไวแสงขึ้น จึงมักให้ทาก่อนนอนแล้วล้างออกตอนเช้า

• แชมพูน้ำมันดินใช้กับหนังศีรษะได้ดี ทาให้ทั่วหนังศีรษะทิ้งไว้ 5–10 นาทีก่อนล้าง สัปดาห์ละ 2–3 ครั้ง

• ห้ามใช้บนผื่นที่กำลังอักเสบแดงมากหรือเป็นตุ่มหนอง เพราะจะระคายเคืองและกำเริบ

กลุ่มที่ 5 กรดซาลิไซลิก ตัวละลายสะเก็ดที่ทำให้ยาตัวอื่นซึม

กรดซาลิไซลิก (salicylic acid) 3–6% สำหรับผิวทั่วไป และ สูงถึง 10% สำหรับฝ่ามือฝ่าเท้า เป็นยาละลายสะเก็ด (keratolytic) ไม่ได้รักษาตัวโรคโดยตรง แต่ผื่นที่มีสะเก็ดหนาจะไม่ตอบสนองต่อยาอื่นเลยจนกว่าสะเก็ดจะบางลง จึงมักใช้ร่วมเป็นขั้นแรก

• ทาวันละ 1–2 ครั้ง ประมาณ 1–2 สัปดาห์ สะเก็ดจะบางลงชัด จากนั้นจึงใช้ยาหลักได้ผล

• มักผสมสำเร็จรูปกับสเตียรอยด์ หรือกับน้ำมันดินในน้ำมันทาหนังศีรษะ

• ห้ามทาพื้นที่กว้างเกินร้อยละ 20 ของผิว และห้ามใช้ในเด็กเล็ก เพราะดูดซึมเข้าร่างกายได้และทำให้เกิดพิษจากซาลิไซเลต

• ห้ามทาก่อนฉายแสงยูวีบี เพราะกันแสงไม่ให้ถึงผิว

กลุ่มที่ 6 ทาโครลิมัสและพิมีโครลิมัส ยาสำหรับใบหน้า ข้อพับ และอวัยวะเพศ

ทาโครลิมัส (tacrolimus) 0.03% และ 0.1% และ พิมีโครลิมัส (pimecrolimus) 1% เป็นยากลุ่มยับยั้งแคลซินิวริน ลดการอักเสบผ่านเซลล์ภูมิคุ้มกันโดย ไม่ทำให้ผิวบาง จึงเป็นทางเลือกหลักสำหรับสะเก็ดเงินบริเวณผิวบางที่ใช้สเตียรอยด์แรงไม่ได้และแคลซิโพไทรออลระคายเคือง ได้แก่ ใบหน้า เปลือกตา ข้อพับ รักแร้ ขาหนีบ ใต้ราวนม และอวัยวะเพศ

• ทาบาง ๆ วันละ 2 ครั้ง เห็นผลที่ 2–4 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องได้หลายเดือน

• เป็นการใช้นอกข้อบ่งใช้ที่ขึ้นทะเบียน (ทะเบียนเดิมคือผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง) แพทย์จะอธิบายก่อนสั่ง

• ผลข้างเคียงหลักคือ แสบร้อนช่วงสัปดาห์แรก ซึ่งมักหายไปเอง และควรกันแดดระหว่างใช้

• ไม่เหมาะกับผื่นหนาที่ลำตัว เพราะซึมผ่านสะเก็ดหนาได้น้อย

กลุ่มรอง ดิทรานอล เรตินอยด์ชนิดทา และยาใหม่ที่กำลังมา

• ดิทรานอล (dithranol หรือ anthralin) 0.1–2% ใช้แบบสัมผัสสั้น ทาบนผื่นทิ้งไว้ 10–30 นาทีแล้วล้างออก วันละครั้ง ได้ผลดีกับผื่นหนาเรื้อรังและไม่ทำให้ดื้อยา แต่เปื้อนผิวรอบ ๆ และเสื้อผ้าเป็นสีน้ำตาลม่วง ปัจจุบันใช้น้อยลงเพราะความไม่สะดวก

• ทาซาโรทีน (tazarotene) 0.05–0.1% เรตินอยด์ชนิดทา ใช้วันละครั้งตอนกลางคืน มักใช้ร่วมกับสเตียรอยด์เพื่อลดการระคายเคือง ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ในประเทศไทยหาได้จำกัด

• ยาใหม่กลุ่มไม่ใช่สเตียรอยด์ ที่ทาได้ทุกตำแหน่งรวมทั้งใบหน้าและข้อพับ เช่น ยายับยั้งเอนไซม์ PDE4 ชนิดทา และยากลุ่มกระตุ้นตัวรับ AhR เริ่มใช้ในต่างประเทศตั้งแต่ปี 2565 แต่ยังไม่มีจำหน่ายในไทย ณ วันที่เขียน

• ยูเรีย (urea) 10–20% และสารให้ความชุ่มชื้นไม่ใช่ยารักษา แต่เป็นพื้นฐานที่ต้องใช้ทุกวันควบคู่ทุกกลุ่ม เพราะผิวที่ชุ่มชื้นสะเก็ดน้อยลง คันน้อยลง และดูดซึมยาดีขึ้น ทาวันละ 2 ครั้งทั่วตัว ไม่ใช่เฉพาะบนผื่น

ยาทาสะเก็ดเงินตามตำแหน่ง ใช้อะไรตรงไหน

ลำตัว แขน ขา

• ขั้นแรก: ยาสูตรผสมแคลซิโพไทรออล + เบตาเมทาโซน วันละครั้ง 4 สัปดาห์ หรือสเตียรอยด์แรงวันละ 1–2 ครั้ง 2–4 สัปดาห์

• ถ้าสะเก็ดหนา: กรดซาลิไซลิก 3–6% นำ 1–2 สัปดาห์

• บำรุงรักษา: แคลซิโพไทรออลเดี่ยววันละ 2 ครั้ง หรือสูตรผสมสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

หนังศีรษะ

• สะเก็ดหนา: น้ำมันทาที่มีกรดซาลิไซลิกทาทิ้งไว้ค้างคืน แล้วสระด้วยแชมพูน้ำมันดิน

• รักษา: เจลสูตรผสมแคลซิโพไทรออล + เบตาเมทาโซนทาก่อนนอน สระออกตอนเช้า ได้ถึง 8 สัปดาห์ หรือแชมพู/สารละลายโคลเบทาซอล 0.05% ทิ้งไว้ 15 นาทีก่อนล้าง วันละครั้ง ไม่เกิน 4 สัปดาห์

• หลีกเลี่ยงการแกะสะเก็ดและการสระด้วยน้ำร้อน เพราะการเสียดสีกระตุ้นให้ผื่นขึ้นตามรอย (ปรากฏการณ์เคิบเนอร์)

ใบหน้า ข้อพับ อวัยวะเพศ

• ทาโครลิมัส 0.1% หรือพิมีโครลิมัส 1% วันละ 2 ครั้ง เป็นหลัก

• ถ้าอักเสบมาก: สเตียรอยด์อ่อนเช่นไฮโดรคอร์ติโซน 1% หรือเดโซไนด์ 0.05% วันละ 1–2 ครั้ง ไม่เกิน 1–2 สัปดาห์ แล้วเปลี่ยนกลับ

• ห้ามใช้โคลเบทาซอล เบตาเมทาโซน หรือโมเมทาโซนบริเวณนี้ และห้ามใช้แคลซิโพไทรออลบนเปลือกตา

ฝ่ามือ ฝ่าเท้า

• ผิวหนามาก: โคลเบทาซอล 0.05% ขี้ผึ้ง วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับกรดซาลิไซลิก 6–10% และการพันปิด (occlusion) ตอนกลางคืนตามที่แพทย์แนะนำ

• ตอบสนองต่อยาทาช้าที่สุด มักต้องใช้ร่วมกับการฉายแสงเฉพาะที่หรือยารับประทาน

เล็บ

• ยาทาซึมเข้าเล็บได้น้อย สเตียรอยด์แรงร่วมกับแคลซิโพไทรออลทาที่โคนเล็บและใต้ปลายเล็บวันละครั้งนาน 3–6 เดือนอาจช่วยได้บางส่วน แต่สะเก็ดเงินที่เล็บที่รบกวนชีวิตมักต้องใช้ยาฉีดเฉพาะที่หรือยารับประทาน

ทำอย่างไรเมื่อทายาแล้วไม่ดีขึ้น

ก่อนสรุปว่ายาไม่ได้ผล ให้ไล่ตามลำดับนี้ เพราะเป็นสาเหตุที่พบมากกว่าการที่ยาไม่เหมาะจริง ๆ

1. ยังไม่ถึงเวลา สเตียรอยด์ต้องการ 2–4 สัปดาห์ แคลซิโพไทรออลและน้ำมันดินต้องการ 6–8 สัปดาห์

2. สะเก็ดยังหนา ยาซึมไม่ถึง ต้องละลายสะเก็ดก่อน

3. ทาไม่พอ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทาน้อยกว่าที่ควรราวครึ่งหนึ่ง ให้ใช้หน่วยปลายนิ้วเป็นเกณฑ์

4. ใช้รูปแบบไม่เหมาะ ครีมบนผื่นแห้งหนาซึมไม่ดีเท่าขี้ผึ้ง

5. มีตัวกระตุ้นที่ยังอยู่ การติดเชื้อในลำคอ การเกาหรือเสียดสี ยาบางชนิดเช่นยาลดความดันกลุ่มเบตาบล็อกเกอร์ ลิเทียม ยาต้านมาลาเรีย และแอลกอฮอล์กับบุหรี่ ทำให้ผื่นดื้อต่อทุกการรักษา

6. มันอาจไม่ใช่สะเก็ดเงิน ผื่นที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์เลย หรือดีขึ้นแล้วลามเป็นวงกว้าง ต้องแยกจากเชื้อราที่ผิวหนัง ผื่นเซ็บเดิร์ม ไลเคนพลานัส และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดผิวหนัง ซึ่งบางครั้งต้องตัดชิ้นเนื้อตรวจ เราอธิบายวิธีแยกไว้ในบทความ สะเก็ดเงินเกิดจากอะไร และวิธีแยกจากเซ็บเดิร์มและเชื้อรา

ถ้าไล่ครบแล้วยังคุมไม่ได้หลัง 8 สัปดาห์ นั่นคือข้อบ่งชี้ให้ขยับขั้น ไม่ใช่เพิ่มความแรงยาทา

เมื่อไรที่ยาทาอย่างเดียวไม่พอ

ข้อบ่งชี้ที่แพทย์ผิวหนังใช้ตัดสินใจเพิ่มการรักษาแบบทั่วร่างกาย ได้แก่

• ผื่นครอบคลุม เกินร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิว หรือคะแนนความรุนแรงอยู่ในระดับปานกลางถึงมาก

• ผื่นในตำแหน่งที่กระทบชีวิตมากแม้พื้นที่น้อย เช่น ฝ่ามือฝ่าเท้า เล็บ ใบหน้า และอวัยวะเพศ ที่ยาทาไม่ได้ผล

• มีอาการปวดข้อ ข้อบวม นิ้วบวมเป็นไส้กรอก หรือปวดหลังตอนเช้า ซึ่งชี้ไปทางข้ออักเสบสะเก็ดเงินที่ยาทาไม่ช่วยและปล่อยไว้ข้อเสียหายถาวร อ่านเพิ่มที่ สะเก็ดเงินลงข้อ สัญญาณเตือนที่ต้องรีบตรวจ

• ผื่นชนิดตุ่มหนองหรือแดงทั่วตัว ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉิน

ขั้นถัดไปเรียงตามลำดับที่ใช้จริง

• การฉายแสงอัลตราไวโอเลตบีชนิดคลื่นแคบ (narrowband UVB) สัปดาห์ละ 2–3 ครั้ง 20–30 ครั้ง ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่รวมทั้งหญิงตั้งครรภ์ ทำได้ที่โรงพยาบาลและสถาบันเฉพาะทางที่มีเครื่อง

• ยารับประทานแบบดั้งเดิม เมโทเทรกเซต (methotrexate) สัปดาห์ละครั้ง 7.5–25 มิลลิกรัมพร้อมกรดโฟลิก ต้องตรวจเลือดติดตามตับและไขกระดูก · อะซิเทรทิน (acitretin) 25–50 มิลลิกรัมต่อวัน ห้ามในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่อาจตั้งครรภ์ภายใน 3 ปี · ไซโคลสปอริน (cyclosporine) 2.5–5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ใช้ระยะสั้นไม่เกิน 1–2 ปีเพราะกระทบไตและความดัน — รายละเอียดใน เมโทเทรกเซตสำหรับสะเก็ดเงิน ขนาดยาและการติดตาม และ ไซโคลสปอริน ยากดภูมิสำหรับสะเก็ดเงินรุนแรง

• ยากลุ่มโมเลกุลเล็กชนิดใหม่ เช่น ยายับยั้ง PDE4 ชนิดรับประทาน ที่ไม่ต้องตรวจเลือดติดตาม อ่านที่ ยายับยั้ง PDE4 สำหรับสะเก็ดเงิน

• ยาชีวภาพชนิดฉีด (biologics) ที่ออกฤทธิ์เจาะจงต่อสารอักเสบ IL-17, IL-23 หรือ TNF ให้ผลผื่นหายเกือบหมดในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ปัจจุบันบางตัวอยู่ในสิทธิการรักษาของรัฐเมื่อเข้าเกณฑ์ ต้องได้รับผ่านโรงพยาบาลที่มีแพทย์ผิวหนังและระบบติดตาม

ควรไปพบแพทย์ที่ไหน และเลือกอย่างไร

สะเก็ดเงินเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องมีแพทย์ประจำคนเดิมที่เห็นผื่นของคุณต่อเนื่องเป็นปี การเลือกที่รักษาจึงควรคิดจากความต่อเนื่องและความเชี่ยวชาญ ไม่ใช่ความสะดวกครั้งเดียว

• แพทย์ผิวหนังเฉพาะทาง (ตจแพทย์) คือผู้ที่ควรดูแลสะเก็ดเงินตั้งแต่การวินิจฉัยครั้งแรก เพราะโรคนี้ถูกวินิจฉัยผิดเป็นเชื้อราหรือผื่นแพ้บ่อย และการเลือกความแรงยาทาตามตำแหน่งต้องอาศัยประสบการณ์ ตรวจสอบวุฒิบัตรสาขาตจวิทยาได้จากระบบค้นหาของแพทยสภา

• โรงพยาบาลรัฐที่มีแผนกผิวหนัง หรือสถาบันโรคผิวหนัง เหมาะกับสะเก็ดเงินระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ต้องฉายแสง ใช้ยารับประทานที่ต้องตรวจเลือด หรือยาชีวภาพตามสิทธิ ข้อจำกัดคือรอนานและมักได้พบแพทย์ไม่ซ้ำคน

• คลินิกเฉพาะทางผิวหนัง เหมาะกับสะเก็ดเงินระดับไม่รุนแรงถึงปานกลางที่คุมด้วยยาทาและยารับประทานพื้นฐาน ให้ความต่อเนื่องของแพทย์คนเดิม นัดได้เร็ว และส่งต่อไปโรงพยาบาลเมื่อต้องใช้ยาชีวภาพ เงื่อนไขคือต้องเป็นแพทย์ผิวหนังเฉพาะทางที่ตรวจสอบได้ ไม่ใช่คลินิกความงามทั่วไป

• สิ่งที่ควรถอยออกมา คือที่ที่เสนอสเตียรอยด์ชนิดฉีดหรือกิน ยาชุด ครีมไม่มีฉลากที่ผื่นหายในไม่กี่วัน หรือรับประกันว่าหายขาด เพราะสะเก็ดเงินในความรู้ปัจจุบันควบคุมให้สงบได้แต่ยังไม่มีวิธีทำให้หายถาวร และการหยุดสเตียรอยด์แบบนั้นกะทันหันคือสาเหตุอันดับต้นของสะเก็ดเงินชนิดตุ่มหนองทั่วตัวที่ต้องนอนโรงพยาบาล

สำหรับผู้ที่อยู่ในสมุทรปราการหรือย่านบางนา การมีแพทย์ผิวหนังเฉพาะทางใกล้บ้านที่ดูแลต่อเนื่องได้ทุก 4–8 สัปดาห์ในช่วงปรับยา และส่งต่อโรงพยาบาลได้เมื่อจำเป็น เป็นรูปแบบที่ทำให้การรักษาไม่ขาดช่วง ซึ่งเป็นปัจจัยที่ตัดสินผลระยะยาวมากกว่าชื่อของยาตัวใดตัวหนึ่ง

คำถามที่พบบ่อยเรื่องยาทาสะเก็ดเงิน

ยาทาสะเก็ดเงินตัวไหนดีที่สุด

ไม่มีตัวเดียวที่ดีที่สุดสำหรับทุกคน เพราะผิวแต่ละตำแหน่งดูดซึมยาต่างกันหลายสิบเท่า สำหรับผื่นหนาที่ลำตัว แขนขา และหนังศีรษะ แนวทางเวชปฏิบัติจัดให้ยาสูตรผสมแคลซิโพไทรออลกับเบตาเมทาโซน ไดโพรพิโอเนต ทาวันละครั้ง เป็นตัวเลือกแรก เพราะได้ผลใน 4 สัปดาห์มากกว่าการทาแยกตัวและใช้บำรุงรักษาต่อได้ สำหรับใบหน้า ข้อพับ และอวัยวะเพศ ตัวที่เหมาะคือทาโครลิมัสหรือพิมีโครลิมัส ส่วนฝ่ามือฝ่าเท้าต้องใช้สเตียรอยด์แรงมากร่วมกับกรดซาลิไซลิก คำถามที่ควรถามแพทย์จึงไม่ใช่ "ตัวไหนดีที่สุด" แต่เป็น "ตัวไหนสำหรับผื่นตรงนี้ของฉัน และต้องทานานแค่ไหนก่อนประเมิน"

ยาทาสะเก็ดเงินซื้อเองที่ร้านขายยาได้ไหม

ยาบางกลุ่มซื้อได้จากเภสัชกร เช่น สเตียรอยด์ระดับอ่อนถึงปานกลาง น้ำมันดิน กรดซาลิไซลิก และสารให้ความชุ่มชื้น แต่ยาที่ได้ผลดีที่สุดคือแคลซิโพไทรออลและสูตรผสม รวมทั้งสเตียรอยด์แรงมากและทาโครลิมัส เป็นยาที่ควรได้จากแพทย์ที่เห็นผื่นจริง เหตุผลไม่ใช่เรื่องกฎหมายอย่างเดียว แต่เพราะการเลือกความแรงผิดตำแหน่งทำให้ผิวบางถาวร และเพราะผื่นที่คิดว่าเป็นสะเก็ดเงินอาจเป็นเชื้อราซึ่งสเตียรอยด์จะทำให้ลุกลาม ถ้ายังไม่เคยได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ผิวหนัง ควรไปตรวจก่อนซื้อยาเอง และควรหลีกเลี่ยงยาชุดหรือครีมสมุนไพรที่ไม่ระบุตัวยา

ทายาสเตียรอยด์รักษาสะเก็ดเงินได้นานแค่ไหน

ขึ้นกับความแรงและตำแหน่ง สเตียรอยด์แรงมากเช่นโคลเบทาซอล 0.05% ใช้ต่อเนื่องไม่เกิน 2–4 สัปดาห์และไม่เกิน 50 กรัมต่อสัปดาห์ สเตียรอยด์แรงเช่นเบตาเมทาโซนหรือโมเมทาโซนใช้ได้ราว 4–8 สัปดาห์ภายใต้การติดตาม ส่วนสเตียรอยด์อ่อนบนใบหน้าและข้อพับใช้ครั้งละไม่เกิน 1–2 สัปดาห์ เมื่อผื่นราบแล้วไม่ควรหยุดกะทันหัน ให้ลดเป็นทาเฉพาะวันหยุดสุดสัปดาห์ต่ออีก 4–8 สัปดาห์ หรือสลับกับแคลซิโพไทรออล การใช้เกินกำหนดทำให้ผิวบาง เส้นเลือดฝอยขยาย ดื้อยา และการหยุดกะทันหันหลังใช้พื้นที่กว้างอาจกระตุ้นสะเก็ดเงินชนิดตุ่มหนอง

ยาทาสะเก็ดเงินที่หัว ใช้อะไร

ถ้าสะเก็ดหนา เริ่มจากน้ำมันทาหนังศีรษะที่มีกรดซาลิไซลิกทาทิ้งไว้ค้างคืนแล้วสระออกด้วยแชมพูน้ำมันดิน 1–2 สัปดาห์เพื่อละลายสะเก็ด จากนั้นใช้เจลสูตรผสมแคลซิโพไทรออลกับเบตาเมทาโซนทาบนหนังศีรษะแห้งก่อนนอน สระออกตอนเช้า ต่อเนื่องได้ถึง 8 สัปดาห์ หรือใช้แชมพูหรือสารละลายโคลเบทาซอล 0.05% ทิ้งไว้ 15 นาทีก่อนล้าง วันละครั้งไม่เกิน 4 สัปดาห์ ช่วงบำรุงรักษาใช้แชมพูน้ำมันดินสัปดาห์ละ 2–3 ครั้ง สิ่งที่ทำให้แย่ลงคือการแกะสะเก็ด หวีแรง และน้ำร้อน เพราะการเสียดสีกระตุ้นผื่นใหม่ตามรอย ถ้าผมร่วงเป็นหย่อมร่วมด้วยหรือมีผื่นลามลงหน้าผาก ควรพบแพทย์ผิวหนัง

ยาทาสะเก็ดเงินที่หน้าและข้อพับ ใช้อะไรได้บ้าง

บริเวณนี้ผิวบางและดูดซึมยามาก ห้ามใช้สเตียรอยด์แรงเช่นโคลเบทาซอล เบตาเมทาโซน หรือโมเมทาโซน และแคลซิโพไทรออลมักระคายเคือง ยาที่เหมาะคือทาโครลิมัส 0.1% หรือพิมีโครลิมัส 1% ทาวันละ 2 ครั้ง ซึ่งไม่ทำให้ผิวบางและใช้ต่อเนื่องได้หลายเดือน โดยอาจแสบร้อนในสัปดาห์แรกแล้วหายเอง ถ้าผื่นอักเสบมากอาจใช้สเตียรอยด์อ่อนเช่นไฮโดรคอร์ติโซน 1% หรือเดโซไนด์ 0.05% ระยะสั้นไม่เกิน 1–2 สัปดาห์ก่อนเปลี่ยนกลับ ผื่นสะเก็ดเงินบริเวณข้อพับมักไม่มีสะเก็ดและถูกวินิจฉัยผิดเป็นเชื้อราหรือผื่นผ้าอ้อมบ่อย ถ้าใช้ยาฆ่าเชื้อราแล้วไม่ดีขึ้นใน 2 สัปดาห์ ควรให้แพทย์ผิวหนังตรวจ

ทายาสะเก็ดเงินแล้วไม่ดีขึ้น ควรทำอย่างไร

ตรวจสอบ 6 ข้อก่อน คือ ใช้ครบเวลาหรือยัง (สเตียรอยด์ 2–4 สัปดาห์ แคลซิโพไทรออล 6–8 สัปดาห์) สะเก็ดยังหนาจนยาซึมไม่ถึงหรือไม่ ทาปริมาณพอตามหน่วยปลายนิ้วหรือไม่ ใช้ขี้ผึ้งสำหรับผื่นแห้งหนาหรือไม่ มีตัวกระตุ้นเช่นการติดเชื้อ ยาบางชนิด แอลกอฮอล์ บุหรี่ หรือการเกาอยู่หรือไม่ และผื่นเป็นสะเก็ดเงินจริงหรือไม่ ถ้าครบทุกข้อแล้วยังคุมไม่ได้หลัง 8 สัปดาห์ หรือผื่นเกินร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิว หรือมีปวดข้อร่วม ควรกลับไปพบแพทย์ผิวหนังเพื่อพิจารณาฉายแสงหรือยารับประทาน ไม่ควรเพิ่มความแรงยาทาหรือขยายพื้นที่ทาเอง และไม่ควรเปลี่ยนไปใช้ยาชุดหรือสเตียรอยด์ชนิดกิน

เอกสารอ้างอิง

• Elmets CA, Korman NJ, Prater EF, et al. Joint AAD–NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology.

• Nast A, Smith C, Spuls PI, et al. EuroGuiDerm guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.

• Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Hancock H. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews.

• Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, Tucker R, Smith CH. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. British Journal of Dermatology.

• Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. Journal of the American Academy of Dermatology.

• แนวทางการดูแลรักษาโรคสะเก็ดเงิน สมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย

• Long CC, Finlay AY. The finger-tip unit — a new practical measure. Clinical and Experimental Dermatology.

บทความโดย นพ.ภัทร วรวุทธินนท์ แพทย์เฉพาะทางผิวหนัง · ตรวจทานล่าสุด 21 กันยายน 2569