DRESS Syndrome: ผื่นแพ้ยารุนแรง—Eosinophilia + Systemic Symptoms

DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) คือ ปฏิกิริยาแพ้ยาชนิดรุนแรงที่มีอาการทั้งระบบ ไม่ใช่แค่ผื่นที่ผิวหนัง จุดที่ทำให้ต่างจากการแพ้ยาทั่วไปคือเริ่มช้ากว่ามาก ประมาณ 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยา ร่วมกับไข้ ผื่นกระจายทั้งตัว หน้าบวม ต่อมน้ำเหลืองโต เม็ดเลือดขาวชนิด eosinophil สูง และการอักเสบของตับหรืออวัยวะภายใน ถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องหยุดยาต้นเหตุและรักษาในโรงพยาบาล

DRESS Syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) หรือที่เรียกอีกชื่อว่า DiHS เป็นผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรงกลุ่มหนึ่ง (severe cutaneous adverse reaction) ที่มีอัตราการเสียชีวิตประมาณ 5-10% ลักษณะเด่นคือมีระยะฟักตัวยาว 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยา ซึ่งช้ากว่าผื่นแพ้ยาชนิด SJS/TEN ร่วมกับผื่นแบบ morbilliform หรือผื่นแดงทั่วตัว มีการอักเสบของอวัยวะภายในหลายระบบ และสัมพันธ์กับการกลับมาทำงานของเชื้อไวรัส HHV-6 ยาที่เป็นสาเหตุสำคัญ ได้แก่ allopurinol, carbamazepine, phenytoin, lamotrigine, sulfasalazine, vancomycin, minocycline และกลุ่ม sulfonamides ภาวะนี้ต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิทันที

เกณฑ์วินิจฉัย RegiSCAR และลักษณะทางคลินิก

การวินิจฉัย DRESS อาศัยเกณฑ์คะแนน RegiSCAR ซึ่งประกอบด้วยองค์ประกอบสำคัญ ดังนี้

• เงื่อนไขพื้นฐาน: ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และสงสัยว่าเกิดจากยา

• ไข้และต่อมน้ำเหลือง: มีไข้สูงกว่า 38°C และต่อมน้ำเหลืองโตตั้งแต่ 2 ตำแหน่งขึ้นไป

• ความผิดปกติของเลือด: พบ atypical lymphocytes และ eosinophilia (มากกว่า 0.7 ×10⁹/L ถือว่าเล็กน้อย มากกว่า 1.5 ถือว่ามาก)

• อวัยวะภายใน: มีการอักเสบของอวัยวะภายใน เช่น ตับ ไต หัวใจ ปอด และอาการมักคงอยู่นานกว่า 3 สัปดาห์

• การแปลผล: คะแนนตั้งแต่ 2 = น่าจะเป็น (probable) และตั้งแต่ 4 = วินิจฉัยแน่นอน (definite)

ผื่นผิวหนังคลาสสิกเริ่มจาก morbilliform แล้วมีอาการบวมที่ใบหน้า (พบ 50-75% ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ) อาจมีจุดเลือดออกและลามเป็นผื่นแดงทั่วตัวได้ ส่วนเยื่อบุมักมีอาการเพียงเล็กน้อย ไม่รุนแรงเท่า SJS/TEN

การอักเสบของอวัยวะภายในและผลระยะยาว

DRESS ต่างจากผื่นแพ้ยาทั่วไปตรงที่กระทบอวัยวะภายในหลายระบบ ซึ่งต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด

• ตับ: ตับอักเสบ (พบ 60-80%) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่ง ต้องตรวจการทำงานของตับทุกวัน

• ไต: ไตอักเสบ (พบ 10-30%) ติดตามค่า creatinine และปัสสาวะ

• หัวใจ: กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (พบ 4-27%) อาจมาช้าหลังระยะเฉียบพลันได้ตั้งแต่ 4 เดือนถึง 4 ปี ติดตาม troponin, ECG, echo

• HHV-6: ตรวจ viral load ของ HHV-6 ที่ 2-3 สัปดาห์หลังเริ่มอาการ ผลบวกบ่งชี้โรครุนแรงขึ้น

• ผลระยะยาว: อาจเกิดภาวะภูมิคุ้มกันทำลายต่อมไทรอยด์ (2-5%) เบาหวานชนิดที่ 1 หรือ lupus ตามมาภายหลัง จึงต้องติดตาม TSH นานถึง 2 ปี

การรักษา: หยุดยาและให้ Systemic Steroid

หลักการรักษา DRESS เน้นหยุดต้นเหตุและควบคุมการอักเสบ ดังนี้

• หยุดยา: หยุดยาต้นเหตุทันที เพราะการเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดจากตับวาย

• รับไว้รักษา: รับไว้ในโรงพยาบาล อาจต้องอยู่ ICU หรือ burn unit ตามความรุนแรง

• สเตียรอยด์: Prednisolone 1-2 มก./กก./วัน (หรือ methylprednisolone IV pulse) แล้วค่อย ๆ ลดยาช้า ๆ นาน 6-12 เดือน เพราะลดเร็วเกินไปจะกลับเป็นซ้ำ

• ยาเสริม: IVIG 1-2 กรัม/กก. ในรายที่รุนแรงหรือดื้อการรักษา และ antiviral (valganciclovir) หากมี HHV-6 viral load สูง

• การป้องกันซ้ำ: หลีกเลี่ยงยากลุ่มที่ข้ามปฏิกิริยากันได้ และควรตรวจ HLA-B*58:01 ก่อนเริ่ม allopurinol ในคนไทย ร่วมกับให้คำแนะนำญาติสายตรงเรื่องความเสี่ยง

ยาอะไรบ้างที่ทำให้เกิด DRESS syndrome

กลุ่มยาที่เป็นสาเหตุบ่อยที่สุดค่อนข้างจำกัดและจดจำได้

• ยากันชักกลุ่มอะโรมาติก — carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, lamotrigine เป็นกลุ่มที่พบบ่อยที่สุด และมีการแพ้ข้ามกันเองระหว่างยาในกลุ่ม

• allopurinol — ยาลดกรดยูริก มีความเสี่ยงสูงขึ้นในผู้ที่มียีน HLA-B*58:01 และในผู้ที่การทำงานของไตลดลง

• ยากลุ่มซัลฟา — sulfamethoxazole, dapsone, sulfasalazine

• ยาต้านวัณโรค และ vancomycin, minocycline

• ยาอื่นที่รายงานได้ เช่น ยาต้านไวรัสบางชนิดและ NSAIDs บางตัว

การซักประวัติต้องย้อนไปไกลกว่าที่คุ้นเคย เพราะยาต้นเหตุมักถูกเริ่มเมื่อ 1–2 เดือนก่อน ไม่ใช่เมื่อวานนี้

ทำไม DRESS จึงเริ่มช้ากว่าการแพ้ยาแบบอื่น

การแพ้ยาแบบลมพิษเกิดภายในนาทีถึงชั่วโมง ผื่นแพ้ยาแบบผื่นแดงทั่วตัวเกิดใน 4–14 วัน แต่ DRESS เริ่มที่ 2–8 สัปดาห์ ความช้านี้มาจากกลไกที่ต่างกัน คือเป็นการตอบสนองของเม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ต่อยาหรือสารเมแทบอไลต์ของยา ร่วมกับการกลับมาแบ่งตัวใหม่ของไวรัสกลุ่มเริมที่หลบอยู่ในร่างกาย โดยเฉพาะ HHV-6 ซึ่งอธิบายทั้งความล่าช้า อาการที่เป็นคลื่นขึ้นลง และการที่อาการอาจกำเริบซ้ำได้แม้หยุดยาไปแล้ว

ผลในทางปฏิบัติคือ ผู้ป่วยและแพทย์มักไม่เชื่อมโยงผื่นกับยาที่กินมานานเป็นเดือน จึงเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้วินิจฉัยช้า

อาการเริ่มแรกที่มักถูกมองข้าม

• ไข้ที่มาก่อนผื่นหลายวัน มักถูกวินิจฉัยเป็นการติดเชื้อไวรัส

• หน้าบวม โดยเฉพาะรอบเปลือกตา เป็นสัญญาณที่จำเพาะและช่วยแยกจากผื่นแพ้ยาทั่วไปได้ดี

• ต่อมน้ำเหลืองโตหลายตำแหน่ง

• ผื่นที่เริ่มเป็นจุดแดงกระจาย แล้วค่อย ๆ นูนหนาขึ้นและลามจนเกินครึ่งของพื้นที่ผิว

• อาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร หรือคลื่นไส้ ซึ่งอาจเป็นสัญญาณของตับที่กำลังอักเสบ

วิธีแยก DRESS จากผื่นแพ้ยาชนิดอื่น

• ผื่นแพ้ยาแบบผื่นแดงทั่วตัว — เริ่มเร็วกว่า ไม่มีไข้สูง ไม่มีหน้าบวม ผลเลือดปกติ หยุดยาแล้วดีขึ้นเร็ว

• SJS และ TEN — เด่นที่การลอกของผิวหนังและแผลที่เยื่อบุ ทั้งปาก ตา และอวัยวะเพศ ระยะฟักตัวสั้นกว่า และไม่ได้มี eosinophil สูงเป็นลักษณะเด่น

• AGEP — เกิดเร็วภายใน 1–3 วัน มีตุ่มหนองเล็ก ๆ จำนวนมากบนผิวแดง หายเร็วหลังหยุดยา

• การติดเชื้อไวรัส — แยกยากที่สุดในระยะแรก ตัวช่วยคือระยะเวลาที่สัมพันธ์กับยา หน้าบวม และผลเลือดที่มี eosinophil สูงร่วมกับการทำงานของตับผิดปกติ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องส่ง

• ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด เพื่อดูระดับ eosinophil และเม็ดเลือดขาวชนิดผิดปกติ

• การทำงานของตับ ซึ่งเป็นอวัยวะภายในที่ถูกกระทบบ่อยที่สุด

• การทำงานของไตและการตรวจปัสสาวะ

• เอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจและคลื่นไฟฟ้าหัวใจในรายที่มีอาการทางหัวใจ

• การทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นค่าตั้งต้นสำหรับติดตามระยะยาว

หลังหายแล้วยังต้องติดตามอะไรต่อ

DRESS ต่างจากการแพ้ยาทั่วไปตรงที่เรื่องไม่จบเมื่อผื่นหาย ผู้ป่วยส่วนหนึ่งเกิดโรคภูมิคุ้มกันทำร้ายตนเองตามมาในเวลาหลายเดือนถึงเป็นปี ที่พบบ่อยที่สุดคือ โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกัน ทั้งชนิดที่ทำให้ไทรอยด์เป็นพิษและชนิดที่ทำให้ไทรอยด์ต่ำ รองลงมาคือเบาหวานชนิดที่ 1 และภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน

ด้วยเหตุนี้จึงควรตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นระยะอย่างน้อย 1 ปีหลังหาย แม้ผู้ป่วยจะรู้สึกสบายดีแล้วก็ตาม

สิ่งที่ผู้ป่วยต้องจำไปตลอดชีวิต

• ห้ามได้รับยาต้นเหตุอีกเด็ดขาด และต้องหลีกเลี่ยงยาในกลุ่มเดียวกันที่แพ้ข้ามกันได้ โดยเฉพาะยากันชักกลุ่มอะโรมาติก

• พกบัตรแพ้ยาติดตัวและแจ้งชื่อยาทุกครั้งที่พบแพทย์ ทันตแพทย์ หรือซื้อยา

• แจ้งญาติสายตรง เพราะความเสี่ยงบางส่วนสัมพันธ์กับพันธุกรรม

• ไปพบแพทย์ทันทีหากมีไข้ ผื่น หรืออ่อนเพลียผิดปกติหลังเริ่มยาตัวใหม่

คำถามที่พบบ่อย

DRESS ต่างจาก SJS/TEN อย่างไร? DRESS มีระยะฟักตัว 2-8 สัปดาห์ เด่นที่ eosinophilia ต่อมน้ำเหลืองโต และตับอักเสบ เยื่อบุอาการน้อย ส่วน SJS/TEN ฟักตัว 1-3 สัปดาห์ มีผื่นเป้า ผิวหนังลอก และเยื่อบุรุนแรง

รักษาหายแล้วกลับมาใช้ยาได้ไหม? ต้องหยุดยาต้นเหตุตลอดชีวิต และหลีกเลี่ยงยากลุ่มเดียวกัน เช่น กลุ่ม aromatic anticonvulsants

ต้องตรวจ HLA ไหม? ยีน HLA-B*58:01 สัมพันธ์กับ allopurinol (พบในคนไทย 5-10%), HLA-A*31:01 สัมพันธ์กับ carbamazepine ที่ทำให้เกิด DRESS การตรวจก่อนเริ่มยาช่วยลดความเสี่ยงได้

ต้องติดตามต่อไปอย่างไร? ต้องตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (TFT) ทุก 3 เดือนไปจนถึง 2 ปี และเฝ้าระวังอาการภูมิคุ้มกันผิดปกติที่อาจตามมา

DRESS Syndrome เป็นภาวะแพ้ยารุนแรงที่อันตรายถึงชีวิต หากมีผื่นร่วมกับไข้และหน้าบวมหลังเริ่มยาใหม่ ควรพบแพทย์ทันที ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางผิวหนังที่ Siam Dermatology โทร 061-448-7000 หรือ LINE @siamderm

บทความโดย นพ.ภัทร วรวุทธินนท์ แพทย์เฉพาะทางผิวหนัง · ตรวจทานล่าสุด 30 สิงหาคม 2569