Pyoderma Gangrenosum: แผลเรื้อรังขยายเร็ว ห้าม Debride — รักษาด้วย Steroid + Immunosuppressant

Pyoderma Gangrenosum (PG) เป็นโรคผิวหนังชนิด neutrophilic dermatosis ที่รุนแรง ลักษณะเด่นคือแผลเรื้อรังที่ขยายขนาดอย่างรวดเร็ว มีขอบสีม่วงคล้ำและขอบยกลอยเข้าไปใต้แผล (violaceous undermined border) สิ่งสำคัญที่สุดที่ต้องเข้าใจคือ PG มีปรากฏการณ์ pathergy คือแผลจะแย่ลงเมื่อถูกตัดเนื้อตายหรือขูดล้าง จึง "ห้าม" ทำ surgical debridement หากยังไม่ได้ควบคุมโรคด้วยยากดภูมิคุ้มกัน การรู้จักโรคนี้จึงช่วยป้องกันการรักษาที่ผิดพลาดจนแผลลุกลาม

การวินิจฉัย — โรคที่ต้องแยกโรคอื่นออกก่อน

PG เป็นการวินิจฉัยแบบแยกโรคอื่นออก (diagnosis of exclusion) เพราะไม่มีลักษณะชิ้นเนื้อที่จำเพาะ แพทย์จะต้องตัดสาเหตุอื่นของแผลออกก่อน และตรวจหาโรคร่วมที่พบบ่อย

• สาเหตุที่ต้องแยกออกก่อน: การติดเชื้อแบคทีเรีย (รวม mycobacteria), การติดเชื้อราลึก, vasculitis และ calciphylaxis

• ผลชิ้นเนื้อ: ตัดชิ้นเนื้อพบเซลล์ neutrophil หนาแน่น (dense neutrophilic infiltrate) โดยไม่พบเชื้อ

• โรคร่วมที่ต้องตรวจ: โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (IBD เช่น Crohn/UC), ข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) และมะเร็งทางโลหิตวิทยา (AML, MDS, IgA gammopathy) ซึ่งพบร่วมกับ PG ได้ถึงราว 50% ของผู้ป่วย

Pathergy — เหตุผลที่ห้ามตัดเนื้อตายออก

การผ่าตัดหรือ debride แผล PG จะกระตุ้นให้รอยแผลขยายขึ้นอย่างรวดเร็วจากปรากฏการณ์ pathergy ผู้ป่วยหลายรายถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นแผลติดเชื้อ แล้วถูกผ่าตัดตัดเนื้อตายออก ทำให้แผลลุกลามมากขึ้นจนไม่หาย หากพบแผลลักษณะนี้ที่ขยายเร็วและมีขอบม่วง ควรสงสัย PG และรีบปรึกษาแพทย์ผิวหนังก่อนตัดสินใจทำหัตถการใด ๆ

แนวทางการรักษา

• ยาหลัก (first-line): Prednisolone 0.5–1 mg/kg/วัน ร่วมกับ Cyclosporine 3–5 mg/kg/วัน

• กรณีดื้อยา (refractory): Infliximab (ได้ผลดีมากเมื่อ PG ร่วมกับ Crohn's disease), Adalimumab, IVIG หรือ Mycophenolate

• การดูแลแผลเฉพาะที่: ทา tacrolimus หรือสเตียรอยด์สำหรับรอยเล็ก และใช้วัสดุปิดแผลชนิดไม่ติดแผล (non-adherent dressing)

• ข้อควรระวัง: ห้ามตัดเนื้อตายออก ยกเว้นการทำ skin graft หลังควบคุมโรคได้แล้ว และต้องติดตามโรคร่วมอย่างต่อเนื่อง

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Pyoderma Gangrenosum

PG ติดต่อไหม? ไม่ติดต่อ PG ไม่ใช่โรคติดเชื้อ แต่เป็นภาวะที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกัน

ทำไมต้องตรวจหาโรคลำไส้อักเสบ (IBD)? เพราะพบ PG ร่วมกับ IBD หรือโรคทางระบบอื่นได้ถึง 30–50% การตรวจหาโรคร่วมช่วยให้วางแผนรักษาได้ครบถ้วนและควบคุมโรคได้ดีขึ้น

ต้องรักษานานแค่ไหน? มักใช้เวลาหลายเดือนถึงหลายปี และต้องค่อย ๆ ลดยาสเตียรอยด์อย่างช้า ๆ ภายใต้การดูแลของแพทย์เพื่อป้องกันการกำเริบซ้ำ

ติดตามโรคร่วมอย่างไร? แพทย์จะตรวจหา IBD, RA, ตรวจ CBC และ SPEP รวมถึงอาจตรวจไขกระดูกหากสงสัยมะเร็งทางโลหิตวิทยา

Pyoderma Gangrenosum เป็นแผลที่รักษาต่างจากแผลทั่วไปโดยสิ้นเชิง และการทำหัตถการผิดวิธีอาจทำให้แผลลุกลาม หากมีแผลเรื้อรังที่ขยายเร็วและขอบม่วงคล้ำ ควรรีบปรึกษาแพทย์ผิวหนังเฉพาะทางเพื่อวินิจฉัยและวางแผนการรักษาที่ถูกต้อง ปรึกษาได้ที่ Siam Dermatology โทร 061-448-7000 หรือ LINE @siamderm

บทความโดย นพ.ภัทร วรวุทธินนท์ แพทย์เฉพาะทางผิวหนัง · ตรวจทานล่าสุด 16 กรกฎาคม 2569